Хирургические методы реабилитации обожженных. Свободная пересадка кожи

24 Мая в 8:55 2774 0


Свободную пересадку кожи в восстановительной хирургии ожогов применяют особенно часто. Создание и усовершенствование аппаратов для взятия кожи дало возможность заготавливать кожу нужной толщины и площади. Существуют дерматомы с циркулярным однонаправленным и возвратно-поступательным движением ножей (рис. 28).

Дерматомы
Рис. 28. Дерматомы. а — с   возвратно-поступательным  движением режущих поверхностей; б - дисковые с вращательным движением(механический и электрический)

Перед взятием кожи клеевым дерматомом донорское место моют, обеззараживают эфиром и на него наносят слой клея следующего состава: эфир медицинский — 200 г; канифоль очищенная — 50 г; каучук натуральный лепестковый — 3 г. При отсутствии специального клея его можно заменить клеолом. После нанесения клея на кожу с помощью кисточки или марлевого тампона следует выждать 5 мин. Затем ведущий край барабана прижимают к покрытой клеем коже и выжидают еще 1 мин, после чего поворотом руки, удерживающей дерматом, приподнимают край барабана с приклеенной кожей. Другой рукой хирург, не переставая медленно поворачивать дерматом, пилящими движениями срезает на установленную толщину кожный лоскут. Таким способом можно получить кожные трансплантаты размером 10-10 см. Если кожу не отсекать, а барабан перемещать и приклеивать к новой порции кожи, то можно получить удлиненный трансплантат.

Дисковые дерматомы снабжены вращающимися ножами, укрепленными по периметру диска. Ножами служат обычные лезвия для безопасной бритвы, которые соответствующим образом укрепляются на вращающемся диске. Просвет между их режущей поверхностью и рабочей частью головки дерматома можно регулировать,  за счет чего создаются условия для получения трансплантатов разной толщины — от 0,1 до 1 мм.

Техника взятия трансплантата проста (рис. 29). Берут в руку дерматом таким образом, чтобы головка его была обращена вниз, включают мотор, а при работе механическим дерматомом дают команду помощнику вращать ручку. Плотно прижимают рабочий край диска к коже под углом 45° и медленно продвигают его в таком положении на себя. Край срезанного кожного трансплантата, появившийся через просвет над вращающимся диском, подхватывают пинцетом и натягивают. Получив лоскут нужной длины, его отсекают, повернув рабочий край диска кверху. С помощью дискового дерматома можно быстро срезать кожные лоскуты различной толщины шириной до 4—7 см и длиной, зависящей от возможностей донорского места.

Забор кожи дисковым электродерматомом
Рис. 29. Забор кожи дисковым электродерматомом.

В дерматоме возвратно-поступательными движениями режущих поверхностей также в качестве ножей используют лезвие безопасной бритвы. Толщина срезаемых кожных лоскутов может быть в пределах 0,1 — 1 мм, а ширина до 10 см.

Для взятия небольших кожных трансплантатов, например для пластики век, можно пользоваться обычной бритвой или лезвием безопасной бритвы, удерживаемым кровоостанавливающим зажимом.

Выбирая место для взятия трансплантата, следует учитывать донорские ресурсы, состояние кожи (наличие воспалительных изменений, дерматита, гнойничков, послеожоговых рубцов), а также ее цвет, толщину, эластичность, подвижность, развитие подкожной жировой клетчатки, рост волос. У больных, перенесших обширные ожоги, донорские места приходится использовать повторно. Применительно к восстановительной хирургии это не всегда желательно, поскольку кожа, восстановленная после срезания с нее даже тонкого слоя, оказывается менее эластичной и имеет бледную окраску. Особенно тщательно надо выбирать донорские места для свободной аутодермопластики лица. Для этой цели больше всего подходит кожа заушной области, шеи, груди и внутренней поверхности плеча. При планировании свободной пересадки кожи надо иметь в виду, что толщина кожи в разных областях тела значительно варьирует. Так если толщина дермы на веках составляет в среднем0,8 мм, то на внутренней стороне плеча она равна 1 мм, на бедре и животе — 2,8 мм, а на спине и ягодицах — до 4 мм. Толщина кожи зависит также от пола и возраста, у детей и женщин она тоньше.



Для свободной пересадки могут быть применены как расщепленные трансплантаты, так и кожа во всю толщину. Тонкий трансплантат по Тиршу состоит только из эпидермиса, что соответствует слою толщиной в среднем 0,25 мм. Более толстые трансплантаты кожи относятся к расщепленным.

Чаще всего забирают кожные трансплантаты толщиной 0,3 — 0,5 мм, у детей — обычно не более 0,4 мм. Операционное поле для взятия трансплантата обрабатывают дважды спиртом, что может вызвать гиперемию, способствующую в дальнейшем лучшему приживлению пересаженной кожи. Затем обработанную поверхность и дерматом смазывают вазелиновым маслом и срезают слой кожи нужной толщины и длины.

Срезанный трансплантат лучше сразу накладывать на дефект, не помещая его предварительно ни в какие растворы, поскольку они способствуют вымыванию веществ, которые в первые дни после трансплантации являются основной питательной средой для трансплантата.

Показателем правительного взятия трансплантата служит выступающая отдельными точками кровь, а не сплошь окровавленная поверхность в области ложа. Кровь удаляют и рану после взятия кожи покрывают двумя слоями марли, смоченной в растворе фурацилина (1 : 5000). Поверх нее туго накладывают толстую ватно-марлевую повязку, внутренний слой которой пропитан мазью Вишневского. Повязку можно не снимать и не менять до заживления раны (через 12—14 дней). Мазевую повязку можно снять на следующий день, а внутренние слои марли, покрывающие рану и пропитанные кровью, оставляют открытыми; их смачивают раствором перманганата калия, высушивают на воздухе или феном. При благоприятном течении через 10—12 дней подсохшая корка самостоятельно отпадает, обнажая розовую, эпителизированную поверхность.

Если рана нагноилась, то на нее накладывают повязку с диоксидиновой мазью. В тех случаях, когда по ошибке срезан трансплантат кожи на полную глубину с обнажением подкожной жировой клетчатки, можно поступить двояко. Если полнослойный лоскут годится для пластики, то донорскую рану зашивают или покрывают более тонким трансплантатом. Если же трансплантат такой глубины не нужен, то его укладывают на место и фиксируют швами, а кожу для пластики берут в другом месте.

Ручным способом кожные трансплантаты в настоящее время заготавливают редко, в основном, когда требуется пересадить небольшой участок полнослойной кожи, чаще для пластики нижнего века. Выбранный участок кожи очерчивают по требуемому размеру и форме. Острым скальпелем или бритвой делают сперва вертикальный разрез на нужную глубину, затем нож переводят в горизонтальное положение и пилящими движениями срезают кожу от одного края до середины. То же проделывают и с другой стороны. Во время операции помощник все время растягивает кожу в разные стороны, чтобы выровнять ее поверхность.

Пересаживать кожу можно как на свежую рану, так и на покрытую грануляциями. Идеальным ложем для восприятия трансплантата следует считать гладкую освеженную рану, дном которой является здоровая мышечная ткань. Трансплантаты хуже приживают на надкостнице, подкожной клетчатке, апоневрозе и фасции. Тонкие трансплантаты более жизнеспособны, они хорошо приживают на грануляционной ткани, сухожилиях и надкостнице.

При свободной пересадке расщепленной кожи ее накладывают на раны так, чтобы она покрывала ее с избытком и заходила на края раны или здоровую кожу. Трансплантаты фиксируют швами, которые при большой углубленности краев дефекта следует накладывать в виде буквы П, чтобы они могли плотнее прижать трансплантат к другому краю раны.

Весьма важным фактором, от которого во многом зависит гладкое приживление трансплантата, является тщательный гемостаз. Применять диатермию надо осторожно, чтобы не создавать на воспринимающем ложе очагов коагуляционного некроза. На рану целесообразно класть марлю, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Хорошим гемостатическим эффектом обладают аминокапроновая кислота и сама пересаживаемая кожа. После покрытия ею раны кровотечение заметно уменьшается, особенно если кожный трансплантат во время наложения швов длительно прижимать к дну раны марлевой салфеткой.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация