Хирургические методы реабилитации обожженных. Пластика кожно-мышечными лоскутами

24 Мая в 7:52 736 0


В последнее десятилетие значительно возрос интерес хирургов к реконструктивным операциям с помощью кожно-мышечных лоскутов [Вихриев Б. С, Белоногов Л. И., 1981; Ariyan S., 1981]. Сущность метода состоит в том, что в перемещаемый кожно-жировой лоскут на питающей ножке включают также подлежащую мышцу. Определены участки тела, где мышцы имеют хорошее регионарное кровообращение и могут быть без ущерба применены в пластических целях [McCraw J. et al., 1977].

Преимущества этого метода, например, перед пластикой круглым стеблем очевидны: операцию выполняют одномоментно; осевой характер кровоснабжения обеспечивает хорошую выживаемость лоскута; лоскуты имеют длинную ножку, что позволяет перенести их на отдаленные области; они могут быть использованы как для восстановления покровных тканей, так и для устранения более глубоких дефектов. Вследствие хорошего питания лоскутов недостаток кровоснабжения в зоне пластики мало сказывается на исходе операции.

Кожно-мышечные лоскуты, применявшиеся вначале для восстановительных операций на нижних конечностях, в настоящее время служат для реконструкции почти всех областей тела. По мнению S. Mathes, F. Nahai (1979), при точном представлении о функции и сосудистой анатомии любая мышца потенциально может служить материалом для лоскутной пластики.

Донорские области кожно-мышечных лоскутов обычно расположены поблизости от дефектов, подлежащих коррекции. При выборе лоскута учитывают, что кровоснабжение мышцы осуществляется через артерию, входящую в нее с проксимального конца, являющегося осью вращения лоскута.

При пластике кожно-мышечными лоскутами необходимо соблюдать некоторые предосторожности: в частности, перемещенная мышца не должна быть натянута по длине; если ширина ее недостаточна, то при закрытии дефекта полезно надсечь перимизий, что не нарушает кровоснабжения, но позволяет несколько увеличить площадь мышцы. Выделяя кожно-мышечный лоскут, необходимо принимать во внимание количество питающих артерий, наличие среди них основного ствола, места их вхождения в мышцу, длину сосудистой ножки вне мышцы, иметь представление о территории кожи, кровоснабжаемой прободающими ветвями, выходящими из мышцы.

Некоторые мышцы имеют одну сосудистую ножку (мышца, напрягающая широкую фасцию бедра), иные — две (полумембранозная мышца), третьи — сегментарное кровоснабжение с одной главной ветвью (нежная мышца) или без нее (портняжная). Если мышца имеет одну питающую или доминирующую артерию, проникающую в ее проксимальную часть, то такую мышцу можно считать очень хорошим пластическим материалом, в то время как при сегментарном типе кровоснабжения возможности перемещения кожно-мышечных лоскутов ограничены. При длинной сосудистой ножке основной питающей артерии мышца может быть пересечена как у ее начала, так и у конца и ротирована на отдаленный участок тела вместе с участком кожи (пластика широчайшей мышцей спины). В большинстве случаев нет необходимости на глаз видеть питающую артерию. Зная ее анатомию, ножку кожно-мышечного лоскута легко сохранить, не вступая в контакт с сосудами.



Венозный отток из кожно-мышечных лоскутов осуществляется через вены, идущие рядом с артериями, составляющими сосудистую ножку. Сохранение в целостности венозной сети — одно из основных условий успеха операции. При перемещении выделенных лоскутов следует быть осмотрительными, чтобы не допустить перекрута сосудистой ножки.

Кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота
Рис. 16. Кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота.
а — расположение мышцы; б — ее кровоснабжение; в,г — возможные углы вращения верхнего и нижнего лоскутов, д — линии разреза

Кожно-мышечный лоскут с широчайшей  мышцей спины
Рис. 17.   Кожно-мышечный лоскут с широчайшей  мышцей спины, а,   б — кровообращение   лоскута:    1 — подмышечная   артерия,   2 —   торакодорсальная    (грудо-спинная) артерия;   в — возможность   ротации;   г — дефект   тканей   области   лопатки    и   очерченный кожно-мышечный лоскут; д, е — этапы операции.

Кожно-мышечный лоскут с широчайшей  мышцей спины
Рис.  17. Продолжение.

Выделяя кожно-мышечный лоскут, важно помнить, откуда мышца берет начало и к чему прикрепляется, какие мышцы, сосуды и нервы расположены поблизости и могут быть повреждены. Необходимо также учитывать, что мышца включенная в лоскут, теряет свою первоначальную функцию. Поэтому мышцы, не имеющие синергистов, не включаются в лоскуты (например, передняя болынеберцовая мышца), Количество мышц, используемых для пластики, в зависимости от величины дефекта тканей может быть различно. Большие плоские мышцы с сегментарным кровоснабжением можно расщепить (например, ягодичные) и часть их использовать для пластических целей.

Двигательные нервы длинных мышц, составляющих основу лоскута, проникают в них в проксимальном отделе, рядом с сосудистым пучком и их не выделяют во время заготовки лоскута. Ротация мышцы в зоне вхождения двигательного нерва и сосудов не нарушает ни иннервации, ни питания. Нерв, мешающий ротации мышцы, обычно пересекают. Если масса мышцы велика, то пересечение двигательного нерва будет способствовать ее утончению. При заготовке кожно-мышечного лоскута может оказаться существенным сохранение тактильной чувствительности, например при пластике шеи грудными лоскутами. В таких случаях стараются не повредить чувствительные нервы.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация