Хирургические методы реабилитации обожженных. Пластика кожно-мышечными лоскутами - пекторальный кожно-мышечный лоскут

24 Мая в 7:57 1014 0


При хорошем знании анатомии операционные осложнения редки. Наложение жгута на конечность облегчает выделение кожно-мышечного лоскута и способствует сохранению смежных структур. Незакрытые части перемещенного кожно-жирового лоскута, как и некоторые донорские раны, покрывают расщепленной кожей. Края кожи лоскута подшивают к фасции мышцы с целью предотвратить повреждение прободающих артерий.

Широкое клиническое применение нашел пекторальный кожно-мышечный лоскут, включающий большую грудную мышцу, в частности для реконструкции дефектов на голове, шее, грудной стенке, молочной железе, в области грудины и подмышечной впадины [ Brown R. et al., 1977; Hurwitz D., 1979; Ariyan S., 1980; Mendelson B. et al., 1980; Leonard A. et al., 1981]. Большая грудная мышца берет начало от грудины и ключицы и прикрепляется к верхней трети наружной поверхности плеча; кровоснабжают ее в основном торакоакромиальная артерия и прободающие ветви внутренней артерии молочной железы. Кожно-мышечный лоскут отделяют по внутреннему, верхнему и нижнему краям мышцы, а донорскую рану чаше закрывают расщепленной кожей. Кожный покров можно взять значительно шире границ мышцы.

На передней поверхности туловища можно также мобилизовать кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота [Mathes S., Bostwick J., 1977; Bhagwat В. et al., 1978; Gondolfo E., 1982; Legour M., 1982]. Им выполняют пластику молочной железы, дефектов в области паха и промежности, на грудной и брюшной стенках. В лоскут включают верхний и нижний сегмент одной из прямых мышц живота, которые питаются соответственно верхней или нижней эпигастральной артерией, проходящей по задней поверхности мышцы (рис. 16). Осевой тип кровоснабжения гарантирует хорошее питание лоскута с широкой кожной зоной. По данным М. Scheflan (1983), лоскут с прямой мышцей живота может успешно заменить лоскут с широчайшей мышцей спины (при пластике молочной железы).

Лоскут с широчайшей мышцей спины занимает исключительное положение из-за своей величины и длинной сосудистой ножки и наиболее часто используется в реконструктивной хирургии при пластике молочной железы, дефектов шеи, головы, грудной и брюшной стенок, верхней конечности и др. [Вишневский А. А., Оленин В. П., 1982; ОН-vari W., 1976; Bostwick G. A. et al., 1979, 1980; Quillen С, 1979; Vasconez L. et al., 1980]. Мышца берет начало от 6 грудных позвонков, тораколюмбальной фасции и задней части гребня подвздошной кости и прикрепляется к верхней трети плеча. Кровообращение в мышце обеспечивают торакодорсальные сосуды, имеющие длинную ножку до входа в мышцу, что создает ей большую подвижность. При мобилизации сосуды не выделяют, мышцу у плеча не пересекают, в резу ьтате формируется одна мышечно-сосудистая ножка, служащая осью вращения (рис. 17).

Трапециевидный кожно-мышечный лоскут нашел применение при закрытии дефектов мягких тканей на шее, голове и верхней части плеча [McGraw J. et al., 1979; Guillamondeguio M., Larson D., 1981; Scotland A., Morris A., 1983]. Основу лоскута составляет трапециевидная мышца, берущая начало от затылочной кости, остистых отростков шейных и грудных позвонков. Верхняя часть мышцы прикрепляется к ключице, средняя — к лопаточной ости, нижняя — к акромиону (плечевому отростку лопатки).  Питают мышцу восходящая и нисходящая ветчипоперечной артерии шеи, проникающие в мышцу у верхнего ее края, у основания шеи. После отделения от позвоночника мышца становится весьма подвижной. При замещении дефектов отдаленных областей (рот, лицо) лоскут сворачивают в трубку или закрывают расщепленной кожей, а свободный его конец имплантируют поблизости от дефекта.



На шее заготавливают кожно-мышечный лоскут с грудиноключичио-сосцевидной мышцей [ McCraw J. et al., 1979; Jabaley M. et al., 1979]. Питающие кровеносные сосуды проникают в верхнюю ее треть, беря свое начало от затылочной и задней ушной артерии. Этот лоскут применяют преимущественно в онкологической практике для закрытия Дефектов мягких тканей лица и полости рта.

Основу кожно-Мышечного лоскута внутренней поверхности бедра составляет нежная мышца, начинающаяся от симфиза и прикрепляющаяся к медиальному мыщелку болынеберцовой кости. Лежит она поверхностно, кровоснабжается 3 артериальными ветвями, основная из которых расположена в проксимальном ее отделе, отходит от глубокой артерии бедра и входит в мышцу примерно на 10 см ниже лобка. Две ветви меньших размеров берут начало от поверхностной артерии бедра (рис. 18). Этим лоскутом может быть выполнена пластика промежности, половых органов, заднепроходного отверстия, ягодичной области, а также наружной поверхности бедра и коленного сустава [McCraw J. et al., 1976; Wintage G., Friedland J., 1978; Heckeler F., 1980]. Идентифицировать мышцу легче, начав ее выделение с дистального конца.

На передней поверхности бедра может быть выкроен лоскут, содержащий портняжную мышцу, которая берет начало у передневерхней ости подвздошной кости и прикрепляется к внутреннему мыщелку болынеберцовой кости. Мышца кровоснабжается 5—6 сегментарными веточками от поверхностной артерии бедра. Для пластики паховой области и коленного сустава можно выделить соответственно верхнюю или нижнюю часть лоскута с пересечением 2 сегментарных артерий.

Кожно-мышечный лоскут с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, нашел широкое применение для реконструкции брюшной стенки, паховой области, промежности, области вертела, седалищного бугра и крестца [Nahai F. et al., 1978, 1979, 1980; McGregor J., Buchan A., 1980; Lynch S. et al., 1981; Castaros J., 1982]. Мышца начинается от передней части гребня подвздошной кости и дистальный конец переходит в илеотибиальный тракт, кровоснабжает ее поперечная ветвь латеральной артерии, окружающей бедренную кость. Прободающие артерии питают обширную зону кожи, что позволяет заготовить кожно-фасциально-мышечный лоскут больших размеров (рис. 19). Чувствительность при этом сохраняется за счет наружного кожного нерва бедра. Лоскут имеет большой угол вращения, может быть свернут в трубку, дистальным концом его можно выполнить пластику тыла кисти.

Кожно-мышечный лоскут с нежной мышцей бедра
Рис. 18. Кожно-мышечный лоскут с нежной мышцей бедра.
а — кровоснабжение лоскута: 1 — глубокая артерия бедра, 2-4 - ее ветки; б — возможности ротации лоскута с проксимальной ножкой; в, г — возможности ротации лоскута при сохранении дистальной ножки: д — линия разреза.

Кожно-мышечный лоскут, основой которого является прямая мышца бедра, начинающаяся от подвздошной ости и прикрепляющаяся к надколеннику, получает питание от глубокой артерии бедра, через латеральную окружающую ветвь. Лоскут можно применять для пластики брюшной стенки, промежности и др. [Bhagwat В. et al., 1978].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация