Хирургические методы реабилитации обожженных. Кожная пластика круглым стеблем

24 Мая в 8:35 1398 0


Огромную роль в развитии пластической хирургии сыграло предложение В. П. Филатова (1916) использовать круглый стебель для перемещения пластического материала к области дефекта. Несколькими месяцами позже такой же метод был опубликован Н. Gillies. Круглый стебель, подготовленный для миграции, фактически превращается в самостоятельный кожный орган с осевым расположением сосудов, которые образуют замкнутую  систему кровообращения.

Собственно сосудистая система в стебле развивается неравномерно — повышение притока крови в области ножек начинается уже со 2-х суток, выравнивание сниженного кровотока в центральном участке отмечается к 15 —20-м суткам [Hoffmeister F., 1971; Palmer В. et al., 1972]. Артериальная система концевых отделов сохраняет афферентную иннервацию. Максимальную дилатацию и «выпрямление» сосудов наблюдают в центре, в денервированной зоне. Там сосуды расширены и атоничны, но не настолько, чтобы вызывать тромбоз. Наоборот, в этой области создаются оптимальные условия для кровотока [Cubota А., 197 5; Cooper J., 1979]. По мере созревания стебля метаболические процессы всех его отделов приближаются к норме, однако после отсечения одной из ножек сбалансированное состояние вновь нарушается и на этот раз концевой участок попадает в условия сниженного питания. Повторная стабилизация кровообращения происходит через 3 — 6 нед. Снижение кровотока в отсеченном конце стебля сопровождается тканевой гипоксией, а это является стимулом к более быстрому прорастанию сосудов в стебель из зоны миграции, которое начинается уже с 3 — 4-го дня после формирования стебля.

Данные эксперимента и клиники — наливка тушью, изучение лимфатической сети, капилляроскопия, радиоизотопное исследование свидетельствуют о целесообразности механической тренировки стебля. Многократное, увеличивающееся по времени передавливание одной ножки стебля ведет к повышению давления в остальных его отделах и нарастанию уровня тканевой гипоксии. Остается неясным вопрос, насколько дополнительная, искусственная гипоксия способствует преобразованию сосудистой сети.

В настоящее время полагают также, что биологическая тренировка (предварительное подсечение с боков стебельчатого лоскута, выкраиваемого на одной сосудистой ножке) позволяет формировать лоскут большей длины при той же ширине [Cohen В., 1979].

 Пластика филатовским стеблем многоэтапна и продолжительна, но она дает возможность замещать большие дефекты практически в любой области тела. Впоследствии появилась возможность сократить число этапов пластики за счет миграции стебля через руку, создания промежуточных ножек для удлинения стебля, образования многолопастных стеблей и т. д.

Формировать филатовские стебли можно во многих областях тела, однако чаще всего используют кожу живота, передней и боковых поверхностей груди, шеи и спины. Выбор донорского места зависит от локализации дефекта, причем особенно тщательно приходится выбирать стебель для пластики лица, поскольку в этих случаях надо подбирать кожу, которая по своей окраске, толщине, эластичности больше всего соответствует коже лица. Такими областями являются шея, внутренняя поверхность плеча и кожа груди.

Выбор места формирования круглого стебля у больных, перенесших ожоги, затрудняется в связи с наличием послеожоговых рубцов. Кожа в области заготовки филатовского стебля должна быть эластичная, подвижная и легко браться в складку. При формировании больших, длинных стеблей необходимо учитывать условия кровоснабжения кожи, предназначенной для стебля. Наиболее благоприятные условия в этом отношении создаются на туловище в областях, расположенных по ходу торакальных и эпигастральных сосудов. На конечностях наиболее выгодными местами для формирования стеблей являются участки кожи по ходу сосудистого пучка. При выборе области заготовки стебля надо также учитывать и удаленность его от дефекра, возможности кратчайшего пути миграции. Желательно до операции продумать все детали и произвести соответствующие расчеты, учитывая при этом размеры дефекта, его локализацию, место заготовки стебля и этапы его миграции.

При заготовке стебля двумя параллельными разрезами выкраивают кожно-жировую ленту, размер которой соответствует величине дефекта. Стебли можно заготавливать самых различных размеров, начиная от самых маленьких, применяемых для пластики носовой перегородки, и кончая большими стеблями, предназначенными для закрытия больших дефектов тканей, требующих выкраивания кожной ленты длиной до 30 см и более. В каждом случае необходимо соблюдать определенное соотношение длины и ширины кожного лоскута, предназначенного для формирования стебля.



Длина кожно-жирового лоскута не должна более чем в 3 — 4 раза превышать его ширину. Это правило особенно важно соблюдать при выкраивании лоскутов в тех местах, где по ходу их нет достаточно хорошо развитой сосудистой сети. После нанесения параллельных разрезов   до   фасции  кожно-жировой  лоскут  мобилизуют и поднимают. Толщина слоя подкожной жировой клетчатки на лоскуте должна быть такой, чтобы этот лоскут можно было сложить вдвое и сшить его края без особого натяжения. Возможность выполнения этого правила можно проверить заранее, сложив лоскут определенной ширины в складку еще до начала операции.

После поднятия кожно-жировой ленты ее ложе ушивают. Если не удается сблизить швами края раны, то ее частично можно закрыть свободным аутодермотрансплантатом. Расщепленная кожа может быть уложена под щвы, частично сближающие края раны. Затем кожно-жировую ленту складывают вдвое и края ее сшивают частыми швами. При сшивании краев кожи самого стебля и раны его ложа у основания ножек стебля образуются сходящиеся треугольные дефекты, которые закрывают сшиванием их краев, начиная с верхушки (рис. 22).

Формирование филатовского стебля
Рис. 22. Формирование филатовского стебля.

Формирование филатовского стебля по М. П. Шефтелю
Рис.  23.  Формирование филатовского стебля по М. П. Шефтелю.

Вариант выкраивания  и  формирования  филатовского  стебля  со смещенными концами  параллельных  разрезов кожи
Рис: 24. Вариант выкраивания  и  формирования  филатовского  стебля  со смещенными концами  параллельных  разрезов кожи. 1,2,3,4 — перемещаемые  участки ткани.

Формирование филатовского стебля по S. Bunnel
Рис. 25. Формирование филатовского стебля по S. Bunnel.
а - схема операции; б - сформированный стебель.

Формирование длинного стебля промежуточной ножкой
Рис. 26. Формирование длинного стебля промежуточной ножкой.

В этой области стебля чаще всего возникают послеоперационные осложнения, заключающиеся в расхождении швов, мокнутии, мацерации кожи и нагноении, поэтому накладывать швы у основания ножек надо особенно тщательно, добиваясь точного сопоставления краев раны. Некоторые авторы считают, что рана заживает лучше, если исключить соприкосновение области швов на стебле и материнской почве. Для этой цели предложены различные способы формирования ножек стебля: у ножек стебля выкраивают треугольные лоскуты, за счет перемещения которых линия швов на материнском ложе сдвигается в сторону и удаляется от линии швов на стебле.

Кроме того, М. П. Шефтель (1947) предложил на прилежащей к выкраиваемому лоскуту коже вырезать сверху и снизу по треугольнику, которые позволяют, формировать ножку и смещать линию швов донорского места (рис. 23). Сместить линию швов в углах лоскута можно также, использовав прием, изображенный на рис. 24. S. Bunnel у концов ленты делает поперечные насечки, за счет чего одну из сторон раны материнской почвы можно сместить по отношению линии швов стебля (рис. 25).

При необходимости создать непрерывный очень длинный стебель поступают следующим образом: заготавливают 2 прерывистых стебля с промежуточной ножкой; после реваскуляризации стеблей промежуточную ножку подсекают, сворачивают в трубку, создавая непрерывность длинного стебля (рис. 26).

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация