Хирургические методы реабилитации обожженных. Кожная пластика круглым стеблем - послеоперационный период, тренировка стержня

24 Мая в 8:44 1548 0


В послеоперационном периоде уход за созданным стеблем должен заключаться в профилактике его инфицирования и сдавления. Тотчас после формирования стебля по сторонам от него укладывают толстые марлевые валики, которые закрепляют наклейкой. В ближайшие часы контролируют состояние стебля с целью определения его жизнеспособности.

При благоприятном течении послеоперационного периода стебель бывает теплым на ощупь, не слишком напряженным, без резкого побледнения, цианоза и кровоизлияний. Если же появляются эти симптомы, следует распустить достаточное количество швов, дренировать рану и применять влажновысыхающие повязки. Лучше сразу или после очищения раны на месте распущенных швов (если она нагноилась) и появления грануляций рану закрыть свободным аутодермотрансплантатом. При нарушении артериального кровотока спасти стебель в большинстве случаев невозможно. Участок некроза, если он небольшой, можно иссечь и пересадить на него кожу.

При большом дефекте, образовавшемся после некроза, можно попытаться резецировать пораженную часть стебля и освеженные его концы сшить, мобилизовав одну из ножек. Частичный дефект в середине стебля можно ликвидировать, выкраивая дополнительный лоскут на ножке и закрывая им дефект на стебле. Можно также некротизированный участок стебля резецировать, меньшую часть стебля ушить, рядом выкроить кожно-жировой лоскут, свернуть его в трубку по типу «острого стебля» и свободный его конец сшить с оставшейся частью стебля [Пахомов С. П. и др., 1984].

Швы на стебле снимают на 10—12-й день, а на материнской почве — на 14—16-е сутки. После этого приступают к тренировке стебля.

Тренировка стебля

Тренировка стебля состоит в ежедневном пережимании одного из его концов кишечным зажимом или турникетом. В первый раз турникет накладывают на 5 мин, в дальнейшем экспозицию с каждым днем увеличивают на 5—10 мин. Тренировку проводят по 2 — 3 раза в день, доводя постепенно продолжительность пережатия до 3 ч. Если после 3-часового пережатия кровообращение за счет кровеносных сосудов другой ножки достаточно и стебель остается теплым и розовым (что обычно бывает через 3 — 4 нед тренировки), то его можно перемещать. Медленнее всего стебли созревают на животе.

По мнению С. П. Пахомова и соавт. (1984), ни кратковременное, ни длительное пережатие одной ножки стебля при тренировке не обеспечивает оптимальных условий для повышения устойчивости его к гипоксии. Авторы предлагают одновременное пережатие обеих ножек, начиная на 10-й день после формирования филатовского стебля. В 1-й день тренировки обе ножки стебля пережимают на 30 мин по 5—6 раз в сутки; во 2-й продолжительность тренировки доводят до 45 мин; с 3-го по 14-й день их пережимают 5—6 раз в сутки по 60 мин ежедневно. С помощью этого метода можно добиться значительного увеличения интенсивности ишемической нагрузки на ткани стебля, в связи с чем повышается и резистентность его к ишемии. Изучение объемной скорости локального кровотока показало его повышение через 7 и особенно через 14 дней после начала тренировки. Аналогичным образом изменялось и напряжение свободного кислорода в дерме лоскута.

В некоторых случаях отсеченный конец стебля можно сразу перенести на дефект, но чаще его приходится приближать к дефекту в 2 или даже 3 этапа, чтобы создать удобное для пластики расположение стебля. Во время миграции конец стебля вшивают на плечо, предплечье или кисть следующим образом. Ножку стебля, предназначенную к перемещению, отсекают от материнской почвы таким образом, чтобы на торце ее культи подкожная клетчатка выступала за край разреза кожи на 0,5 см. В дальнейшем ее погружают в рану воспринимающего ложа, а края кожи сшивают. Лучшее соприкосновение тканей достигается при погружении конца стебля в полулунный разрез воспринимающего ложа, которое по своим размерам должно соответствовать пересаживаемой ножке. Рану на месте отсечения стебля также зашивают наглухо.




Стебель к дефекту можно приблизить различными путями, которые определяют заранее еще при планировании операции. В одних случаях, если стебель сформирован недалеко от дефекта, то он может быть приближен к месту пластики опрокидыванием, в других — его приходится переносить через руку. В каждом случае перед операцией надо тщательно продумать ее этапы с учетом того, что при очередном перемещении ножка стебля должна быть вшита так, чтобы создалось выгодное положение для следующего шага. При каждом перемещении стебель постепенно уменьшается по длине. Кроме того, он может поворачиваться по оси с целью создания оптимальных условий для последнего перемещения, чтобы стебель точно лег на дефект без перегиба и нужной стороной. Для планирования и расчетов операции переноса стебля удобно пользоваться предложенным Н. М. Михельсоном шаблоном из резиновой трубки соответствующей длины и с картонными площадками, пришитыми на расщепленных концах трубки.

Этот шаблон имитирует филатовский стебель. Прикладывая одну из его ножек к тому месту, где заготовлен стебель, а другую к области миграции, можно более точно проверить возможность перемещения стебля и выбрать наиболее удобное место для его пришивания. После перемещения стебля необходимо создать условия, исключающие его натяжение, провисание, пережатие и перекручивание.

Так, при миграции стебля через кисть на лицо следует позаботиться о хорошей фиксации руки. При переносе стебля к месту дефекта на стопе и голени приходится создавать неудобные положения для больного, которые особенно трудно переносят дети и пожилые люди, страдающие артритами. Поэтому лучше заранее проверить, как переносит больной вынужденное положение, создав фиксацию конечности в заданном положении еще за 2 — 3 дня до операции. Для фиксации конечности используют мягкие и затвердевающие повязки, отводящие шины и др. Если больной плохо переносит вынужденное положение, то стебель к области дефекта можно переместить опрокидыванием, что, конечно, значительно увеличивает число этапов миграции, удлиняет сроки лечения и повышает опасность развития осложнений.

Для увеличения ресурсов кожно-жировой ткани С. П.  Пахомов с соавт. (1984) предлагают использовать следующий метод. После формирования филатовского стебля на грудобрюшной стенке одну из ножек переносят на кисть или предплечье. По продолжению неотсеченной ножки стебля выкраивают кожный лоскут с подкожной клетчаткой таких размеров, чтобы вместе с филатовским стеблем ткани было достаточно для закрытия дефекта. Дополнительно выкроенный кожно-жировой лоскут мобилизуют, оставляя перемычку, связанную со стеблем (рис. 27). Рану под лоскутом закрывают свободным кожным трансплантатом, поверх которого снова укладывают на старое место мобилизованный лоскут и фиксируют его швами. Через 10—14 дней кожный лоскут полностью отделяют от материнского ложа и на ножке филатовского стебля переносят его к месту дефекта.

Увеличение тканей филатовского стебля дополнительным кожно-жировым лоскутом
Рис. 27. Увеличение тканей филатовского стебля дополнительным кожно-жировым лоскутом.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация