Хирургические методы реабилитации обожженных. Свободная пластика с помощью сосудистых анастомозов. Техника операции

24 Мая в 9:11 572 0


Лоскуты с тыла стопы пересаживали в основном на кисть и лицо [McCraw I., FurlowL., 1975;Ohmori К., Harii К., 1976; Daniel R. et al., 1976]. Средние размеры лоскута, взятого с тыла стопы, равны 8 10 см. Следует указать на его преимущества: большой диаметр артерии (2—3 мм), наличие глубокой и поверхностной систем венозного дренажа; длинная нервно-сосудистая ножка; малая толщина лоскута; возможность включения и сохранения сенсорной иннервации.

I. Baudet с соавт. (1976) сообщили о 2 случаях успешной пересадки сложного кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей спины. Сосудистая анатомия широчайшей мышцы спины наиболее благоприятна для свободного ее переноса, так как основное питание осуществляется тыльной артерией груди (a. thoracodorsalis), входящей в мышцу через 4 — 5 см после ответвления от подлопаточной артерии (a. subscapularis). Общая длина сосудистой ножки от подмышечной артерии до вхождения в мышцу 8—10 см. Рядом с артерией проходят вена и двигательный нерв.

Кожу рассекают от середины свода подмышечной ямки. На глубине 1,5—2 см в межмышечной борозде под краем широчайшей мышцы спины определяют сосудистый пучок, окруженный жировой тканью. Двигательный нерв, присоединяющийся к сосудистому пучку за 3 — 4 см до его вхождения в мышцу, выделяют вместе с сосудами, а пучок — сверху, обнажая нижнюю часть подлопаточной артерии и прослеживая его вниз.

Разрез кожи продолжают вниз, мобилизуют передненаружный край широчайшей мышцы спины и слегка выворачивают его кнаружи. При таком положении отчетливо виден сосудистый пучок, идущий по внутренней поверхности мышцы. Дальнейшая тактика зависит от характера деления пучка и требуемой толщины лоскута. Если нужен толстый лоскут, то горизонтальный разрез кожи, определяющий верхнюю границу лоскута, делают над уровнем или на 1 —3 см выше места внедрения пучка в мышцу.

Формирование более тонкого лоскута сложнее, поскольку для этого надо отпрепаровать продолжение тыльной артерии груди с одноименной веной после разветвления. Иногда может встретиться рассыпной тип строения сосудистого пучка, тогда выделение сосудистой ножки возможно не более чем на 2—3 см. При благоприятных условиях сосудистый пучок можно выделить на 6 — 8 см и только после этого горизонтально рассекают кожу и мышцы для формирования верхнего края лоскута. После этого отсекают кожно-мышечный лоскут нужной формы и размеров. Рану в большинстве случаев удается зашить после мобилизации краев.

Хорошими пластическими свойствами, особенно для коррекции послеожоговой деформации шеи, обладает свободный латеральный межреберный нервно-мышечный лоскут [Badhan Н. A. et al., 1984]. Лоскут с боковой поверхности туловища относительно нетолстый и достаточен по площади для восстановления всей переднебоковой поверхности шеи. При этом не возникает существенного вторичного дефекта, поскольку значительная часть донорской раны может быть закрыта перемещением местных тканей.

Анастомозы сосудов лучше осуществлять конец в конец даже при разном их диаметре. В настоящее время перфузию лоскута во время операции не производят, а в послеоперационном периоде назначают дезагреганты.

Выбор донорского участка — один из наиболее ответственных этапов планирования операции. Надо учитывать не только возможные размеры лоскута, но и толщину его, цвет кожи, длину сосудистой ножки рост волос, условия закрытия донорской раны. Для облегчения поиска подкожных сосудов необходимо предварительное ультразвуковое прослеживание их хода.

Отношение к предварительному ангиографическому исследованию, как вспомогательному методу диагностики кровоснабжения лоскута, двоякое. Отдельные авторы [Rubinstein Z. et al., 1979; Dinner M., 1979] отрицательно оценивают возможность ее применения в связи с повреждающим действием контраста на эндотелий сосудов. При абсолютной необходимости контроля донорской или реципиентной зон (обширные послеожоговые рубцы, пожилой возраст с вероятностью склеротической облитерации мелких артерий, возможность аномального распределения сосудов на тыле стопы) рентгеноконтрастное исследование рекомендуется проводить за 3 — 4 нед до операции.



В некоторых клиниках [May I. et al., 1979] предоперационная ангиография донорского и реципиентного участков рассматривается как обязательная манипуляция перед операцией пересадки сложного лоскута. Применяют методику ангиографии с увеличением изображения за счет удлинения расстояния между изучаемыми сосудами и рентгеновской пленкой. Рентгеноконтрастное вещество точно подводят селективной катетеризацией приводящих сосудов. Исследование проводят за 72 ч до операции во избежание вторичного кровотечения при назначении антикоагулянтов. I. May отрицает раздражающее действие контрастного вещества на эндотелий. В 14 операциях пересадки лоскутов и пальцев с ноги на руку с ангиографическим обследованием отмечено полное приживление трансплантатов.

Существуют рекомендации контрастирования сосудов во время операция 1% раствором синьки, вводимой тонким катетером в сосуд, что позволяет точно определить зону кровоснабжения предполагаемого лоскута.

Подавляющее большинство микрохирургов накладывают сосудистый шов под 5—15-кратным увеличением атравматической круглой иглой с нитью 10/0, используя отдельные узловые швы [Крылов В. С, Степанов Г. А., 1976]. На сосуд диаметром 1 мм накладывают 6 —8 швов. Меньшее количество швов может привести к их несостоятельности при сильном артериальном давлении, а при наложении 10 швов и больше происходит «укорочение» сосуда, что способствует большему натяжению его стенок.

Существует метод манжеточного сшивания сосудов, при котором один сосуд вводят в просвет другого и его фиксируют только 3 швами-держалками.

Если шов выполнен правильно, т. е. захватывает всю стенку сосуда, эндотелизация начинается со 2-го дня и заканчивается через 1 нед. При технических ошибках наложения швов возникают некрозы средней части стенки, сопровождающиеся ее воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией, служащей причиной последующих осложнений. В. С. Крылов, Г. А. Степанов (1976) сшивают мелкие сосуды отдельными узловыми швами. При гистологическом исследовании нарушений в строении внутренней стенки артерии не обнаружено.

Единой точки зрения на последовательность выполнения анастомозов нет. Одни хирурги рекомендуют после пережатия артерии и вены выполнять сначала артериальный, а затем венозный анастомоз с последующей  реваскуляризацией.   Другие  первоначально  делают венозные анастомозы, налаживают отток и лишь затем приступают к артериальным с последующей реваскуляризацией.

При короткой сосудистой ножке лоскута применяют «вставки» из аутовены. Эксперименты показали, что при соблюдении правильной техники микроангиотрансплантаты не увеличивают количество тромбозов. В последнее время антикоагулянты для профилактики тромбообразования не назначают и не промывают лоскут гепарином.

Однако эффективным средством борьбы с венозным спазмом, по мнению М. Nichikowa, J. Ionepawa (1976), является комбинация внутривенозного введения гепарина и местного увлажнения сосудов 1 % раствором прокаина (новокаина).

Во время операции и в течение первых 3 — 5 сут для профилактики спазма сосудов и уменьшения степени вязкости крови рекомендуется переливание 400 — 800 мл реополикглюкина (реомакродекса).

В остальном послеоперационное ведение не отличается от общепринятого в пластической хирургии.

Основные послеоперационные осложнения при переносе сложных лоскутов — тромбоз сосудов и инфицирование, что приводит к гибели трансплантата. Если тромбоз диагностирован не позднее чем через 12 ч после операции, показана немедленная ревизия анастомозов. Повторные вмешательства через 12 ч и более, как правило, не приводят к восстановлению кровотока из-за наступивших уже необратимых изменений в лоскуте. Антикоагулянты и фибринолитики, вводимые внутривенно и непосредственно в сосуды лоскута, обычно не спасают положения.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация