Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Использование шейно-грудного и кожно-жирового лоскута - методика

25 Мая в 20:28 535 0


Рубцы рассекают ниже края нижней челюсти, разгибают шею, весь рубцовый массив мобилизуют и смещают к ключице, создавая большую раневую поверхность. При резкой контрактуре рубцы обычно не иссекают.

Шейно-грудной лоскут, взятый на одной здоровой стороне, должен быть достаточно широким и длинным, способным полностью закрыть дефект (рис. 78). Подбородочную область формируют одноименным треугольным лоскутом здоровой стороны. В результате создается ровная линия по верхнему краю шеи.

Вследствие ротации грудной части лоскута выше его основания может образоваться складка. После операции поверхность кожи обычно выравнивается, но может потребоваться коррекция эстетического характера (спустя 6—12 мес после операции). Лоскут фиксируют к краям раны в состоянии умеренного натяжения. Гематом под ним не бывает, если дренировать подлоскутное пространство вакуумной системой. Донорскую рану частично удается ушить, частично закрыть расщепленной кожей (рис. 79).

При односторонней контрактуре шеи может быть полностью поражена поверхность груди, что усложняет лечение и служит показанием к многоэтапной пластике широким кожно-жировым лоскутом, взятым со здоровой стороны шеи. Метод основан на том факте, что примерно через полгода после первого перемещения кожно-жирового лоскута всей здоровой половины шеи натянутый кожно-жировой лоскут постепенно растет, он становится подвижным и легко берется в складку (рис. 80). Подобное явление наблюдали О. В. Дольницкий (1971) HD. Larson с соавт. (1979). Это дает возможность производить этапные операции в тех случаях, когда можно закрыть большой дефект кожно-жировым лоскутом в один прием.

В указанной ситуации целесообразно заранее планировать многократное применение кожно-жирового лоскута и не стараться во что бы то ни стало закрыть всю рану чрезмерным растяжением тканей.

При первой операции рассекают стягивающие рубцы настолько, чтобы образовавшийся дефект можно было бы закрыть мобилизованным и натянутым лоскутом кожи всей здоровой половины шеи. Повторную операцию выполняют после полного исчезновения натяжения тканей лоскута, когда он легко берется в складку, что обычно наблюдается через 6—12 мес. Приподнимают весь лоскут, иссекая рубец по его краю, так как он ограничивает растяжение лоскута.

По краю лоскута иногда наносят несколько перпендикулярных насечек на глубину до 0,5 см, что увеличивает периметр и длину лоскута, а также создает ломаную линию шва, препятствующую росту стягивающих рубцов. Лоскут легко и почти бескровно поднимают вместе с подкожной жировой клетчаткой по собственной фасции шеи. Между этой клетчаткой лоскута и фасцией обычно не обнаруживают разрастания рубцовой соединительной ткани и крупных сосудов. Клетчатка остается рыхлой, покрыта как бы тонкой фасцией (оболочкой), а кожа — эластичной. Соответственно площади лоскута рассекают и иссекают оставшиеся стягивающие рубцы.  



Натяжение приподнятого  лоскута  может быть значительным, и это не вызывает в нем нарушения кровообращения. Вследствие смещения к срединной линии тканей, связанных с основанием лоскута, на щеке у угла нижней челюсти, а также в зоне акромиального отростка лопатки всегда образуются складки кожи. В области ключицы на выступающую складку кладут первичные швы и выступ в отдаленные сроки исчезает самостоятельно. Избыток кожи на щеке устраняют поперечным рассечением основания лоскута на глубину до 2 см и опусканием в образовавшееся углубление избытка кожи щеки, как при пластике шейным лоскутом.

Коррекция деформации шеи шейно-грудным лоскутом
Рис. 79. Продолжение.

Если по каким-то причинам коррекция шейно-грудным или шейным лоскутом невозможна или нежелательна, то показана свободная пересадка кожи либо пластика лоскутами смежных или отдаленных областей («эполетный» лоскут, филатовский стебель и др.). Кроме того, одностороннюю контрактуру можно успешно устранить лоскутами, имплантируемыми с помощью микрососудистых анастомозов.

При коррекции одностороннего поражения Рубцовым процессом части шеи и нижнего отдела лица может быть использован двудольчатый шейно-грудной лоскут, предложенный В. Vilar-Sancho с соавт. (1975) для пластики лица.  Шейную долю этого лоскута эти авторы перемещали на дефект в области щеки, а донорское место закрывали меньшей по размеру долей, выкроенной на груди.

Обе доли имеют общее основание на заднебоковой поверхности шеи, обеспечивающее достаточное кровоснабжение. Донорское место на грудной стенке закрывают сближением краев раны.

При сочетанных шейно-лицевых деформациях следует применять пластику двудольчатым лоскутом в комбинации с лоскутом, выкроенным на здоровой стороне шеи.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация