Ликвидация апраксии - восстановление способности к целенаправленным действиям

23 Марта в 16:24 1278 0


Ведущим средством реабилитации при апраксиях является кинезитерапия.

Основные принципы кинезитерапии:
  • занятия проводятся строго индивидуально с учетом общего состояния больного, уровня интеллекта, сопутствующих нарушений высших корковых функций (афазия, агнозия);
  • проводится тщательный инструктаж пациента. По мере необходимости - повторение объяснений (иногда многократное) в спокойном тоне. Больному рекомендуется сопровождать выполнение упражнений самостоятельными словесными объяснениями того, что он делает;
  • поскольку для пациентов характерна быстрая утомляемость, вначале продолжительность занятия не должна превышать 15-20 мин, в дальнейшем -не более 35-40 мин, общеразвивающие упражнения необходимо чередовать с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями;
  • постепенно переходить от простых заданий - к более сложным. Закреплять каждый новый приобретенный навык многократным повторением и отрабатывать более сложные действия только после усвоения предыдущих;
  • продолжительность курса кинезитерапии (от 2-3 мес. до 2 лет и более) с привлечением к обучению родственников и близких пациента.
Обучение сложным действиям начинают с расчленения этого действия на более простые. Например, при обучении одеванию рубашки или халата вначале дается задание научиться надевать рукав на одну руку, после освоения этого действия переходят к обучению надевания рукава на другую руку, затем приступают к тренировке застегивания пуговиц.

При утрате выполнения действий по заданию вначале больному предлагают осуществить несложные действия (перевесить полотенце со спинки кровати на спинку стула) с постепенным их усложнением (перевесить полотенце, предварительно сложив его по ширине или длине).

При нарушении действий по подражанию обучение больных начинают с выполнения простых поз (например, скрестить руки на груди, вытянуть руки вперед и т. д.) с постепенным усложнением задания (скрестить вытянутые вперед руки, положить правую кисть на левую и т. п.). При нарушении пространственной апраксии пациенту вначале предлагают простое задание по составлению из частей целого (построение тупого угла или острого из двух спичек) с дальнейшим усложнением (построение треугольника, квадрата, букв).

При обучении целенаправленным движениям больные нередко теряют схему движения (например, усилие при захвате стакана должно отличаться от усилий при захвате утюга), и тогда распадается весь двигательный акт. В таком случае необходимо сочетать активные движения с пассивными и по возможности копировать схему тренируемого двигательного акта. Такой тренировке помогает метод дозированного сопротивления совершаемому движению, возможны также различные варианты оказания сопротивления движению больного.

Необходимо тонко дозировать степень, место приложения, а также время сопротивления (его длительность). Например, можно оказать минимальное сопротивление в начале цикла движения и резко увеличить его к концу или увеличивать постепенно, плавно доводя до максимума к концу. Все это позволяет выработать у больного пластично изменяющийся фон двигательных актов.

При нарушении координации движений упражнения в сопротивлении применяют крайне осторожно, чтобы не вызвать повышения патологического тонуса и синкинезий. Для борьбы с данным видом расстройств применяют элементарные противосодружественные упражнения. Реабилитолог придерживает ту конечность, которая непроизвольно включается в процесс движения. Этот прием способствует изолированности движения паретичных мышц.

Подавление патологических синкинезий

Комплекс упражнений на подавление патологических синкинезий направлен на устранение порочных содружественных движений, возникающих у больных со спастическими парезами (например, одновременное сгибание бедра, голени и стопы; ротация бедра кнаружи, выпрямление ноги в коленном суставе и подошвенном сгибании стопы при ходьбе; сгибание локтя и приведение плеча при сгибании кисти и пальцев).

Для этого используются следующие приемы (Белова, 2003):
  • обучение больного сознательному подавлению синкинезий; для этого пациенту необходимо разъяснить, что такое синкинезии, и в каких мышечных группах возникают содружественные движения в ответ на то или иное основное движение;
  • ортопедическая фиксация (с помощью лонгеты, эластичного бинта или ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезии. Например, фиксация локтевого сустава в выпрямленном положении, а лучезапястного сустава и пальцев — в положении тыльного разгибания при совершении движений сгибания и отведения в плечевом суставе; ношение ортопедических ботинок с высоким задником и укрепленными наружными и внутренними сводами для предупреждения супинации и излишнего подошвенного сгибания стопы при ходьбе у больных со спастическим гемипарезом;
  • применение специальных противосодружественных пассивных и активно-пассивных упражнений, выполняемых при помощи реабилитолога.

Различают следующие виды патологических синкинезий: глобальные, имитационные, координационные.

Глобальные синкинезии проявляются на фоне спастических гемипарезов и гемиплегий. При попытках выполнения движения больными конечностями происходит увеличение сгибания руки и разгибания ноги, т. е. усиливается контрактура, характерная для гемиплегий.



Например, при попытке произвести изолированное сгибание или разгибание в локтевом суставе наступает общая сгибательная синергия руки: плечо приподнимается и приводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть сгибается, пальцы сжимаются в кулак; нога в это время разгибается. Такие синкинезии наблюдаются также при сильном напряжении мышц здоровой стороны во время ходьбы.

Когда наряду с пирамидным трактом, поражаются и другие пути, наблюдаются имитационные синкинезии - движения на больной стороне, вызываемые тождественными движениями здоровой стороны (движения здоровой руки вызывают подобные движения больной руки).

При координационных синкинезиях больной не может выполнить изолированно движения, которые производятся обычно в целостном двигательном акте. Например, больной при пирамидном парезе выполняет тыльное сгибание стопы только при сгибании паретичной ноги в коленном суставе. Особенно четко это выявляется, если оказывать сопротивление сгибанию ноги.

В ходе занятий лечебной гимнастикой необходимо добиваться восстановления изолированных движений и подавления патологических синкинезий. Непроизвольное движение руки (синкинезия) наблюдается при активном движении паретичной ноги.

Следует рекомендовать следующие методические приемы, которые могут применяться для борьбы с синкинезиями при лечении больных с гемипарезами.

Пассивное подавление синкинезий:
  • на занятиях лечебной гимнастикой следует придавать конечности больного положение, препятствующее проявлению синкинезий. Например, при выполнении активных движений ногой руки фиксируются за головой или вдоль туловища, а кисти рук подкладываются под ягодицы и т. п.;
  • при выполнении активных изолированных движении одной конечностью, другая, имеющая склонность к синкинезиям, грузом или руками реабилитолога фиксируется в нужном положении. Например, при выполнении движения ногой, рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, супи-нирована, несколько отведена и фиксирована;
  • при выполнении активных движений реабилитолог пассивно выполняет противосодружественные движения. Так, при активном сгибании здоровой в локтевом суставе реабилитолог пассивно разгибает паретичную руку.

Активное подавление синкинезий:
  • сегменты конечностей, непроизвольные движения которых должны быть исключены, активно удерживаются в нужном положении самим больным. Например, при сгибании ноги больной волевым усилием противодействует сгибанию руки, удерживая ее в разогнутом положении;
  • во время занятий выполняются сочетания движений, при которых конечности производят противосодружественные действия: разгибание руки с одновременным сгибанием ноги в коленном суставе; сжатие пальцев здоровой руки в кулак с одновременным разгибанием пальцев больной руки и т. д.

Систематическое использование на занятиях подобных приемов способствует постепенному уменьшению выраженности патологических синкинезий и восстановлению нормальной физиологической координации.

Восстановление координации движений и равновесия

На фоне лечения основного неврологического заболевания, которое привело к нарушению координации движений и равновесия, в комплексе реабилитационных мероприятий основная роль отводится специальной дозированной физической нагрузке. Основой противоатактических лечебных упражнений являются сложные комбинации элементарных движений или простые, но новые для больного движения.

Задачи восстановительной терапии:
  • тренировка равновесия в положении стоя и при ходьбе;
  • выработка точности и меткости движений конечностей, улучшающих мышечно-суставное чувство.

Упражнения на восстановление координации и равновесия по направленности можно подразделять на следующие виды (Белова, 2003):
  • на повышение точности и меткости движений (движения с внезапными остановками, сменами скорости и направления; тренировка точности попадания указательным пальцем в неподвижную или двигающуюся цель; метание мяча);
  • на тренировку равновесия в положении стоя и при ходьбе — ходьба по прямой линии или по трафарету, ходьба боком, спиной вперед, ходьба по неровной поверхности, ходьба на носках, пятках, наружной и внутренней стороне стопы, стойка на одной ноге, ходьба с закрытыми глазами, повороты, наклоны туловища и головы, глазодвигательная гимнастика, выполнение упражнений на увеличенной (ноги шире плеч) или на уменьшенной (ступни вместе) площади опоры;
  • на повышение согласованности действий между различными мышечными группами и суставами (тренировка скорости и плавности движений, выполнение движений с заданным ускорением и замедлением, поднесение ложки с водой ко рту, перенос стакана с водой различной наполненности);
  • на уменьшение тремора (искусственное утяжеление сегмента конечности с помощью груза, изменение способа захвата предметов - в кулак, между II и III пальцами).

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация