Значение реабилитации больных с шейным остеохондрозом. Развитие реабилитационного направления

08 Января в 20:21 238 0


Развитие реабилитационного направления

Развитие реабилитационного направления требует и растущая во всем мире гуманизация медицины, повышающийся интерес различных наук и общества к личности больного.

Накопленный в различных странах опыт указывает на то, что активное и своевременное применение реабилитационных мероприятий возвратило миллионы больных и инвалидов в сферу общественно полезной и созидательной жизни (B.C. Улащик,1998).

Однако, развитие реабилитационного направления в Республике Беларусь в ряде случаев характеризуется неадаптированным переносом опыта других стран на почву отечественного здравоохранения, необоснованным ущемлением других служб и направлений, что требует неотложного и всестороннего изучения и обсуждения проблем реабилитации различными специалистами.

Многообразие контингентов, подлежащих реабилитации, проведение реабилитации в разные периоды заболевания и инвалидности и на разных этапах медицинской помощи, выделение разных видов реабилитации создают необходимость разделения реабилитируемых на однородные группы - клинико-реабилитационные группы (Л.С.Гиткина, В.Б.Смычек, Т.Д.Рябцева, 1999; А.Н.Белова, О.Н.Щепетова, 1999; А.Н.Михайлов и соавт., 2001-2006).

Т.С.Алферова и О.А.Потехина (1995) считают целесообразным для целей реабилитации выделять клинико-диагностические группы, .в которых группировка реабилитируемых проводится с учетом поражения определенного органа или системы. В этом плане заслуживает внимания клинико-реабилитационные группы при вертеброгенной патологии периферической нервной системы, разработанные А.Н.Беловой и Ю.В.Радау (1993).

Одной из таких групп является остеохондроз позвоночника. Причем по медико-социальной значимости на первом месте стоит шейный остеохондроз. Реабилитация больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника (ОШОП) остается одной из актуальных проблем клинической медицины.

Как известно, основные этапы процесса медицинской реабилитации больные проходят в стационарных, амбулаторно-поликлинических учреждениях и в учреждениях санаторно-курортного типа.

Последовательность и число этапов могут варьировать в зависимости от характера заболевания и других причин.

Характер реабилитационных мероприятий у больных ОШОП определяется в первую очередь клиническими проявлениями и стадией заболевания, где рентгенологический метод диагностики играет ведущую роль (А.Н.Михайлов, 2002).

Если врачами невропатологами и реабилитологами довольно четко разработаны клинические критерии для оценки эффективности лечения и для оценки эффекта реабилитации (В.Б.Смычек, 2000), то значение лучевой диагностики на этапах медицинской реабилитации нигде и никем не освещается. Чтобы установить стадию заболевания на любом уровне медицинской визуализации, необходимо, как правило, сделать хотя бы стандартную рентгенографию (РГФ) шейного отдела позвоночника, не говоря о таких методах как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

В последние годы в решении этой проблемы достигнуты значительные успехи. В целях точной диагностики разработаны различные алгоритмы, включающие большое количество последовательных методов исследования. Но ведущие специалисты считают, что повторение всех составляющих диагностического алгоритма не обязательно.

Для каждого больного необходимо построить индивидуальный план обследования в зависимости от клинических проявлений остеохондроза (И.В. Клюшкин, 1996; А.Н. Михайлов, 1996; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998; Л.С. Гиткина с соавт. 2001).

В каждом отдельном случае должен быть индивидуальный подход. Недифференцированная лучевая диагностика, по нашему мнению, недопустима, поскольку может привести к неоправданному облучению больного, а недооценка одного из методов (РГФ, РКТ, МРТ, УЗИ) или игнорирование его на каком-либо этапе медицинской реабилитации - к неоправданным ошибкам.

На сегодняшний день не совсем четко отработаны рентгенологические критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента. При оценке стадий и степени выраженности остеоходроза шейного отдела позвоночника врачей не устраивает классификация Зекера (1952).

Оценка визуализационной картины чаще всего проводится врачами диагностами по упрощенной схеме и редко удовлетворяет невропатологов и ортопедов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сообщения о метрических взаимоотношениях компонентов составляющих позвоночный сегмент в норме и при патологии, нельзя считать тоже исчерпывающими.

Основным недостатком при оценке обнаруживаемых изменений является использование исследователями качественных показателей, являющихся субъективными и зависящими от квалификации врача, его добросовестности, воображения и т.д. (F.Fazekas, 1995; J.Kramer et al., 1991, A.Bucciero et al, 1993; В.П.Марчук, А.Н.Михайлов, 2001; А.Н.Михайлов и соавт, 2001-2006).

От правильно поставленного диагноза зависит успех реабилитации. Поэтому профессор Г.Е.Багель еще в 1993 году писала, что в составе базовых реабилитационных центров (отделений) должны быть диагностические кабинеты с соответствующим оборудованием, достаточным для обеспечения функционально-морфологического обследования, необходимого для точной диагностики, прогнозирования и проведения целенаправленной медицинской реабилитации.



Учитывая разноречивость мнений авторов в трактовке этиопатогенеза и визуализационной диагностике остеохондроза на цервикальном уровне, а также разноречивость в системе медицинской реабилитации побудило нас еще раз обратиться к изучению данной проблемы.

С целью изучения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника нами проведен анализ результатов исследования у 183 больных в возрасте от 244 до 56 лет, средний возраст которых составлял 42,4±0,6 лет.

По результатам нашего анализа, рентгенологическое исследование (РИ) является ведущим в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса. В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях.

Однако, в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертебро-неврологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной.На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того, чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) (Михайлов А.Н., 2000, 2002).

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений, а именно: рентгено-функциональный и рентгено-структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, мануальной терапии.

Нами установлено, что у лиц с болевым и мышечно-тоническими синдромами на спондилограммах изменения выявлялись у 90,2±1,3 % больных в сегментах С4-С5, нарушение физиологического шейного лордоза - у 87,6 ±1,5% и уменьшение амплитуды и гармонизации движения - у 93,4+1,1%. При I типе изменения определялись преимущественного в сегменте С4-С5 и были функциональными, а при II типе - в сегментах С5-С6. Причем, угловая и линейная подвижность сегментов отмечалась реже и в 65,5±4,3% случаев имели место рентгеноморфологические изменения.

Для комплексной оценки выявленных рентгенографических симптомов предлагается использовать разнообразные критерии: нарушения двигательной функции и фиксации позвоночного сегмента; нарушения амортизационной функции МПД и критерий, отражающий степень компрессии интрадурального пространства.

Так, критериями, отражающими нарушение амортизационной функции МПД являются: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность углов тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов.

Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

К критериям, отражающим нарушение двигательной функции ПДС, которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах, относятся: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов.

Признаками фиксации на РГМ являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях - сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель.

Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).

Высокоинформативным методом диагностики остеохондроза позвоночника, является рентгеновская компьютерная томография. РКТ отводится ведущая роль в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений костных структур, в том числе в суставах и полулунных отростках.
 
В связи с особенностью строения шейного отдела позвоночника (специфическая форма позвонков, наличие полулунных отростков), близкое расположение к позвонкам спинного мозга, церебральных и спинальных сосудов для дегенеративно-дистрофических поражений этого уровня характерно формирование симптомокомплекса дискогенной и цервикальной миелопатии.

Учитывая близкое расположение крючковидного (полулунного) отростка, тела позвонка, межпозвонкового диска к позвоночной артерии, спинальному ганглию и нервному корешку, следует говорить о комбинированном характере поражения.

Поэтому нужно внимательно изучать все возможные причины поражения корешков и спинного мозга: структурные измененияя позвонков, артроч полулунных и суставных отростков, грыжи межпозвонковых дисков, а также состояние атлантоосевого сочленения.

Анализ РКТ-симптоматики показал, что у 56 (45,9±4,5%) больных с шейной радикулярной симптоматикой имеются одиночные или множественные грыжи межпозвонковых дисков, причем у 22 (18+3,5%) выявлены грыжи в нескольких позвоночных сегментах. Чаще отмечались задние срединные грыжи (115 или 94,2+2,1%) с пролапсом от 2 до 4 мм. Задне-боковые грыжи встречались значительно реже (6 или 4,9±1,9). Наиболее часто грыжи встречались в сегментах С3-С5.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация