Ультразвуковое допплеровское исследование шейного остеохондроза. Клиническое наблюдение

11 Января в 20:12 508 0


Клиническое наблюдение. Больная Ф., 1947 г.p., Клинический диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия) II ст. с умеренным вестибуло-атаксическим синдромом.

Жалобы на затылочные и боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в плечевой сустав , боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижнюю конечность, боли в стопах, больна в течение последних 5 лет. На момент обследования не отмечалось значимых нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Заболевание начиналось постепенно.

Как провоцирующие обострение заболевания, рассматривались следующие факторы - длительные статические позы, физические нагрузки. При объективном обследовании (следовании определялись следующие симптомы: повышение тонуса мышц шеи и предплечья, боль в шее при движении, боль при пальпации по остистым отросткам и в шейных паравертебральных мышцах, напряжение паравертебральных мышц шеи.

Данные рентгенологического обследования, допплерографии и дуплексного сканирования позвоночных артерий представлены на рис 3.41-3.46. При спондилографии ШОП в боковой проекции получены данные, характерные для остеохондроза III ст - склероз замыкательных пластин, субхондральный склероз, скошенность углов тел позвонков, снижение высоты С5-С6, С6-С7, остеофиты; спондилография ШОП в прямой проекции позволила выявить унковертебральный артроз (рис. 3.41-3.42).

Спондилография ШОП в боковой проекции у больного с остеохондрозом III ст
Рис 3.41. Спондилография ШОП в боковой проекции у больного с остеохондрозом III ст.


Спондилография ШОП прямой проекции у больного с остеохондрозом III ст.
Рис.3.42. Спондилография ШОП прямой проекции у больного с остеохондрозом III ст.


При исследовании в режиме дуплексного сканирования отмечалась девиация позвоночной артерии во второй порции справа, уменьшение просвета позвоночной артерии слева (рис. 3.43-3.44). При количественном определении допплерографических позвоночных артерий определялось снижение линейной скорости кровотока слева на протяжении пульсового цикла, выраженная асимметрия кровотока - до 50% по максимальной линейной скорости кровотока (рис. 3.43-3.44).

Триплексное сканирование правой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф
Рис. 3.43. Триплексное сканирование правой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. дистальнее локального нарушения хода сосуда - снижение конечнодиастолической скорости кровотока с увеличением резистентности дистального циркуляторного русла


Триплексное сканирование левой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела при экстравазальной компрессии у больной Ф
Рис. 3.44. Триплексное сканирование левой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела при экстравазальной компрессии у больной Ф. - снижение линейной скорости кровотока протяжении пульсового цикла увеличение резистентности дистального циркуляторного русла


Для оценки вертебро-базилярного кровотока нами использованы также ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография (ТКД).

Нами обследованы 20 человек с первичным диагнозом «синдром позвоночной артерии», установленным на амбулаторном приеме, с подозрением на позиционное нарушение кровотока в позвоночных артериях. Из них 13 женщин и 7 мужчин в возрасте от 37 до 50 лет. Все пациенты имели характерные жалобы на головокружение, тошноту, чувство дурноты при повороте головы в сторону.

На шейных спондилограммах практически у всех обследованных обнаруживались рентгенологически признаки остеохондроза, в том числе у 5-ти пациентов на функциональных рентгенограммах выявлялись признаки нестабильности позвоночных двигательных сегментов на уровне С3-С4, С4-С5, С4-С5-С6.

Проба де Клейна была положительной у 4 человек (появление или усиление головокружения, появление нистагма, чувство дурноты, тошнота, «предобморочное» состояние, падение в позе Ромберга) и у двух пациентов «сомнительной» головокружение при отсутствии объективного неврологического сопровождения).

Цветовое картирование правой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф
Рис. 3.45. Цветовое картирование правой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. - локальное нарушение хода сосуда


Цветовое картирование левой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. - умеренное сужение просвета сосуда
Рис. 3.46. Цветовое картирование левой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. - умеренное сужение просвета сосуда


Тест Нилена-Барани оказался положительным у двух пациентов (1 мужчина и 1 женщина) именно в тех случаях, когда проба де Клейна оказалась «сомнительной» (внезапное появление системного головокружения в определенной позиции головы (относительно направления силы тяжести), сопровождающегося тошнотой, юризонтальным нистагмом), что в совокупности с данными неврологического обследования явилось основанием к диагностике доброкачественного позиционного головокружения.

В неврологическом статусе пациентов с положительной пробой де Клейна наблюдались явления межъядерного офтальмопареза, умеренная статическая и статико-динамическая туловищная атаксия. Общей чертой в к цинической картине каждого случая было преобладание субъективной симптоматики над минимальными объективными симптомами очагового поражения нервной системы и, в частности, поражения структур вертебро-базилярного бассейна.



У пациентов с доброкачественным Позиционным головокружением мы не выявили клинических признаков поражения стволовых структур головного мозга.

Анализ результатов УЗ-допплерографии показал, что снижение пиковой скорости кровотока в одной или обеих задних мозговых артериях (ЗМА) более, чем на 10% (рис. 3-47) наблюдается у всех пациентов с положительной пробой де Клейна, причем при выполнении позиционной ТКД пробы повторялись те же субъективные ощущения и объективные признаки, что и во время проведения пробы де Клейна. Снижение скорости кровотока параметров кровотока сопровождалось одновременным снижением индексов пульсации (S/D, P.I., R.I.).

Положительная позиционная допплерографическая проба
Рис. 3.47. Положительная позиционная допплерографическая проба. Депрессия кровотока в обеих задних мозговых артериях при повороте головы в сторону с ее наклоном назад (начало теста обозначено стрелкой).


У больных с «сомнительной» пробой де Клейна и положительной пробой Нилена-Барани мы не выявили значимых изменений кровотока в ЗМА в момент позиционных ТКД проб.

Снижение скорости кровотока по одной из ЗМА на 810% от исходной при позиционных ТКД пробах мы выявляли как случайную находку у лиц без клинических и допплерографических признаков вертебро-базилярной недостаточности.

Отличительной чертой бессимптомных «физиологических» позиционных изменений скорости кровотока в ЗМА являлось минимальное изменение индексов пульсации и формы огибающей допплерограммы, и то время как клинически манифестные изменения вертебро-базилярной гемодинамики характеризовались снижением значений индексов пульсации и замедлением систолического ускорения, т.е. приобретали некоторые черты коллатерального типа.

Сопоставление результатов позиционных ТКД проб и клинико-рентгенологических данных у пациентов с подозрением на позиционную компрессию позвоночных артерий приведены в таблице 3.6.

Таблица 3.6. Результаты позиционных ТКД проб и клинико-рентгенологические данные

Проба Де Клейна

N

Основные жалобы вне пробы де Клейна

Проба Нилена-Баранн

Данные позиционных ТКД-проб

Рентгенологические признаки

Положительная односторонняя (усиление и появление системного или несистемного головокружения, тошнота, падение из позы Ромберга при повороте-запрокидывании головы влево/вправо)

4

Головокружение при поворотах или запрокидывании головы (системное и несистемное), шаткость при ходьбе, тошнота

Отрицатель­ная

Снижение пиковой скорости по ЗМА на 15-50% с возвращением к исходным значениям в положении «голова прямо»

Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника С4-С5, С5-С8

Отрицательная

14

Головокружение несистемного характера и преходящая нечеткость зрения при быстрых поворотах головы, шаткость походки

Отрицатель­ная

Кровоток по ЗМА не изменяется или снижается не более, чем на 5%

Признаки остеохондроза спондилсии, шейного отдела позвоночника С3-С4, С5-С6 сегментов

Сомнительная (головокружение при поворотах в обе стороны при отсутствии объективного неврологического сопровождения)

2

Головокружение системного характера, преимущественно в горизонтальном положении и определенной позиции головы (избегают лежать на каком-либо боку)

Положитель­ная внезапное появление системного головокруже­ния в определенной позиции головы (относитель­но направле­ния силы тяжести), сопровожда­ющегося тошнотой, горизонталь­ным нистагмом

Кровоток по ЗМА не изменяется или снижается не более, чем на 5%

Начальные признаки остеохондроза спондилеза, шейного отдела позвоночника


Таким образом, явно положительная проба де Клейна связана с преходящей ишемией ствола головного мозга и может быть вызвана механической вертеброгенной компрессией позвоночной артерии. Результаты пробы де Клейна в достаточной степени информативны при подозрении на механическую компрессию позвоночной артерии, однако позиционные гемодинамические нарушения требуют верификации с помощью допплерографических проб.

Локация позвоночных артерий (3-й и 4-й сегменты) при выполнении позиционных допплерографических проб методически несостоятельна, поскольку изменение скорости кровотока в большей степени связано со взаимным смещением датчика и артерии.

Выбор ЗМА в качестве индикатора позиционных гемодинамических изменений кровотока в вертебробазилярном бассейне следует признать наиболее удачным, поскольку данный способ практически лишен артефактов и позволяет в режиме реального времени регистрировать изменения скоростных и резистивных параметров.

По нашим данным, позиционная ТКД проба указывает на механическую позиционную компрессию позвоночной
артерии, если пиковая скорость кровотока в одной или обеих ЗМА в момент ротации или наклонов головы снижается более, чем на 10% с одновременным снижением индексов пульсации (P.I., R.I., S/D) или замедлением систолического ускорения.

Показанием для проведения позиционных ТКД проб является подозрение на механическую компрессию нозвоночной артерии (анамнестические данные: появление симптомов дисфункции структур вертебро-базилярного бассейна при повороте головы в сторону или запрокидывании головы назад, положительная проба де Клейна).

К сожалению, допплерографическая позиционная проба лишь подтверждает факт изменения кровотока в позвоночных артериях, но не может указать на уровень механической компрессии и его непосредственную причину.

Дальнейшим этапом обследования пациентов с подтвержденной динамической компрессией позвоночных артерий должны быть функциональная спондилография шейного отдела позвоночника и, по показаниям, -динамическая ангиография.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация