Клинические проявления шейного остеохондроза в реабилитационной практике

04 Января в 13:08 307 0


Согласно работам основоположников отечественной нертеброневрологии Я.Ю. Попелянского (1981-1997), В.П. Веселовского (1991-1997), И.П. Антонова (1986-2001), клинические вертеброгенные синдромы подразделяют на рефлекторные, компрессионные корешковые, компрессионные сосудистые и спинальные синдромы.

К рефлекторным синдромам относят нарушения, обусловленные раздражением рецепторов тканей иозвоночно-двигательного сегмента, главным образом — окончаний дорсальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих дугоотростчатые суставы, а также окончаний возвратных спинальных (синувертебральных) нервов и серых соединительных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих наружные отделы фиброзным колец межпозвонковых дисков (В.Г. Логинов, 1990; В.Щ Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов, 1990; A.B. Борисенко, 1992; И.П. Антонов, 1996; Н.А. Яковлев, 1997; Л.А. Богачева, 1997).

Известны несколько механизмов такого раздражения:
а) компрессионный (при давлении костных разрастаний межпозвонкового диска или гипертрофированной желтой связки);
б) дисфиксационный (при гипермобильности позвонков и соединяющих их структур);
в) дисциркуляционный, воспалительный (Я.Ю. Попелянскищ 1981, 1983; В.П. Веселовский, 1991; Boyle G.J., 1994; R.P. Di-Fabio, G. Mackey, J.B. Holte, 1995).

По мнению B.H. Григорьевой (1999), С.А. Лихачева (1999), Н.Ф. Филипповича, Н.С. Филиппович, Т.В. Загорской (2000), И.А. Рыбина (2000), импульсы из пораженного отдела позвоночника поступают в спинной мозг, вызывая рефлекторные изменения мышечного тонуса, вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях.

Рефлекторное напряжение паравертебральных мышц способствует иммобилизации пораженного ПДС, его фиксации и постепенному формированию нового двигательного стереотипа, рациональным перераспределением двигательных нагрузок на другие отделы позвоночника.

Новый статокинематический стереотип, по данным Г.А. Иваничева (1997), Н.Ф. Филипповича с соавт. (2000-2001), может оказаться порочным, на его фоне возникают перегрузки определенных мышц, связочно-суставных и костных структур с формированием в них сосудистых и дистрофических изменений.

Выделяют две группы рефлекторных нарушений при раздражении рецепторов тканей позвоночного столба. Так, первая группа (вертебральный синдром) включает болезненные проявления лишь в области позвоночника в виде острых или хронических болей в спине и ряде объективных патологических признаков.

Такими признаками могут быть изменения физиологических изгибов позвоночного столба, напряжение паравертебральньгх мышц, пальпаторная болезненность остистых отростков, дугоотростчатых суставов, межостистой связки (В.П. Веселовский, 1991; А.В. Борисенко, 1992; И.П. Антонов, 1996; ГА. Иваничев, 1997 и др.).

Вторая группа рефлекторных синдромов включает сочетание вертебрального синдрома с нарушениями в области плечевого или тазового пояса и верхних либо нижних конечностей (экстравертебральный синдром). Наиболее часто наблюдаются патологическое напряжение мышц и дистрофические изменения в них типа миофиброза.

Развитие миофиброза характеризуется появлением в мышце очагов уплотнения, которые могут приобретать свойства триггеров. Раздражение такого триггерного пункта вызывает появление иррадиирующей миофасциальной боли (Н.Ф. Филиппович, Т.В. Загорская, 1999, 2001; С.А. Лихачев, 1999).

Клиническими проявлениями рефлекторных синдромов

Клиническими проявлениями рефлекторных синдромов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника могут быть острая боль либо хроническая боль в шее (цервикалгия), боль в шее с иррадиацией в голову (цервикокраниалгия), боль в шее с иррадиацией в руку (цервикобрахиалгия).

Боль часто сочетается с мышечно-тоническими, нейрососудистыми или нейродистрофическими проявлениями в области плечевого пояса и руки. Данные проявления составляют основу таких синдромов, как синдром нижней косой мышцы, синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, плече-лопаточный периартроз, синдром плечо-кисть и др. (И.П. Антонов, 1996; С.А. Лихачев, 1999).

При цервикалгии (простреле) острая боль локализуется в шейном отделе позвоночника, усиливается при движении. Для хронической цервикалгии характерны боль, чувство дискомфорта, "хруст" при движении головы. При цервикокраниалгии отмечается боль давящего, сжимающего характера, иногда с иррадиацией в виски и глазные яблоки.

Возможны вегетативно-вестибулярные пароксизмы симпатоадреналового или вагоинсулярного типа (И.П. Антонов, 1996).

Одним из рефлекторных висцеральных синдромов шейного остеохондроза является кардиалгический. К eго важным диагностическим признакам относится продолжительный характер боли, сочетание боли в области сердца с болью в шее и плечевом поясе, их зависимость от положения головы или руки, неэффективность коронаролитиков, отсутствие изменений на ЭКГ при многократных исследованиях (Н.А. Манак и соавт., 1999; А.Н. Михайлов, А.Г. Мрочек, O.A. Михайлов, 1999; В.В. Дривотинов, Н.Г. Лазарева, 2001 и др.).

Компрессионные корешковые, сосудистые корешково-спинальные и спинальные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжи диска, гипертрофированной желтой связки, краевого остеофита или иного патологического образования соответственно на корешки, сосуды спинного мозга, спинной мозг.

Помимо механического фактора, развитию симптоматики способствуют циркуляторные, воспалительные и аутоиммунные нарушения в пораженном ПДС (В.П. Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов, 1990; М. Sinaki, В. Mokri, 1996).



На шейном уровне остеохондроза возможны компрессионные поражения корешков, радикуломедуллярных артерий, спинного мозга, позвоночной артерии. Особый интерес, представляет синдром позвоночной артерии (СПА), клинические проявления которого включают цефалгию, вестибулярные расстройства, сопровождающиеся астеническим синдромом и цервикалгией, имеющие приступообразный характер и связанные с поворотами головы.

В происхождении указанных симптомов решающую роль может играть как прямое с давление позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений, так и воздействие костных структур на симпатическое сплетение позвоночной артерии с возникновением рефлекторного спазма сосуда (Г.В. Северин, 1983; С.А. Лихачев, 1999).

Среди шейных корешков наиболее часто поражаются корешки С6, С7, реже - корешки С4, С5, С8. Корешковый синдром проявляется болями и нарушениями чувствительности в зоне соответствующего дерматома, гипотонией и гипотрофией тех мышц, в иннервации которых участвуют пораженный корешок, гипо- или арефлексией (И.П. Антонов, 1996; И.А. Рыбин, 2000).

По данным отечественных и зарубежных авторов, компрессия спинного мозга в шейном отделе позвоночника возможна задними остеофитами, гипертрофированной желтой связкой либо задними грыжами межпозвонкового диска, в особенности при узости позвоночного канала.

Клинически такая компрессия проявляется болями, медленно прогрессирующим спастико-атрофическим парезом в руках, спастическим парапарезом ног, расстройствами чувствительности по проводниковому и сегментарному типу, легкими или умеренно выраженными тазовыми нарушениями (шейная компрессионная миелопатия) (И.П. Антонов, 1996; Т.Ц Гарустович, 2002; Б.В. Дривотинов, Т.К. Гарустович, 2000).

Поражение шейного утолщения спинного мозга при остеохондрозе может происходить не только в результате компрессии спинного мозга, но и вследствие сдавления корешковых (радикуломедуллярных) сосудов или передней спинномозговой артерии (вертеброгенная миелоишемия).

В поражении радикуломедуллярных артерий шейного утолщения особо важную роль играет уменьшение размеров межпозвонковых отверстий, через которые эти артерии проходят. При сдавлении указанных сосудов развиваются сегментарные двигательные и проводниковые чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых органов.

При поражении зоны кровоснабжения передней спинномозговой артерии страдают вентральные отделы спинного мозга с поражением на соответствующем уровне передних рогов и пирамидных путей (В.П. Веселовский, 1991; В.Н. Григорьева, 1999).

Кроме рефлекторных и компрессионных синдромов Я.Ю. Попелянский (1989) и В.П. Веселовский с соавт. (1990) выделяют также миоадаптивные синдромы, связанные с развитием в перерастянутых или постоянно сокращенных мышцах миофиброза.

Напряжение мышц и вторичные нарушения в структурах опорно-двигательного аппарата развиваются либо при формировании защитные поз (постуральные миоадаптивные синдромы), либо компенсаторно при нарушении функционирования денервированных мышц (викарные миоадаптивные синдромы).

Клинические проявления шейного остеохондроза у людей различного возраста характеризуются большим разнообразием как по сочетанию синдромов и симптомов, так и по степени их выраженности. В их оформлении важная роль принадлежит не только вертеброгенным факторам, но и состоянию нервной, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и мышечной систем.

Алгоритм клинического обследования

Неврологическое обследование включает опрос жалоб и сбор подробного анемнеза заболевания. При объективном обследовании пациента проводят наружный осмотр с акцентом на пораженную область, количественное изменение объемов движений отдела позвоночника, выявление напряженности мышц, паталогических вертебральных синергии и рефлексов, периферических парезов, расстройств чувствительности и рефлекторных расстройств.

Данные клинических исследований оцениваются комплексно с учетом жалоб, анамнеза и результатов других диагностических методов.

Лабораторные методы исследования должны обязательно включать общеклинический анализ крови и мочи, анализ крови на острофазовые реакции (СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, общий белок и его фракции). Необходимость других лабораторных тестов диктуется проведением дифференциально-диагностического поиска.

Выделяют три степени клинических проявлений дегенеративно-дистрофических процессов в ПДС ШОП:

1. Вертебральный синдром. Включает в себя жалобы на боль в шее и выявленные при объективном исследовании сглаженность шейного лардоза, сколиоз, дефанс паравертебральных мышц, уменьшение объема движений в позвоночнике, болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек.

2. Псевдорадикулярный синдром. Свидетельствует о раздражении оболочек спинномозгового корешка или мягких тканей позвоночного сегмента, иннервируемых синувертебральным нервом Лушка. Включает в себя, наряду с вышеперечисленными, жалобы на иррадиацию боли в руку, а также пояс верхних конечностей, онемение конечностей, паталогические веребральные синергии и рефлексы.

3. Синдром радикулопатии. Указывает на заинтересованность тканей корешка. Дополнительно к болевому синдрому включает клинические признаки пареза мышц, рефлекторные и чувствительные расстройства.

Данная классификация, по мнению А.Ю.Васильева (2005), не стремится объяснить все разнообразия неврологических проявлений дегенеративнвх изменения позвоночника. Она не учитывает вегетативные и сосудистые расстройства.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация