Диагностика и медицинская реабилитация больных с шейным остехондрозом

03 Января в 15:02 379 0


Общие сведения

Ранняя и уточненная диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника волнует ученых около 150 лет.

Первые публикации о поражении нервной системы при дегенеративных процессах в межпозвонковых дисках принадлежат патологоанатомам и нейрохирургам (H.Luschka, 1858; F.Ubermuth, 1930; G.Schmorl, 1932; A.Hildebrandt, 1933).

В 1857 году R.Virchow описал грыжу диска шейного отдела позвоночника, вызвавшую сдавление спинного мозга со смертельным исходом.

В 1896 году T.Kocher наблюдал больного, у которого паталогоанатомически был установлен разрыв МПД.

В 1909 году H.Oppenheim опубликовал случай удаления выпячивания МПД, вызвавшего боли в ногах и тазовые нарушения. В 1911 году J.E. Goldthwaith подробно описал случай выпячивания МПД кзади.

Изыскания в области патофизиологии дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике были многообразны и весьма неоднозначны. Предложены различные объяснения этиологии и патогенеза неврологических проявлений ДДИ позвоночника. Если в трактовке патогенеза достигнута определенная ясность, то вопросы этиологии еще ждут окончательного решения (А.Ю. Васильев, 2005).

Основным дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника является остеохондроз, который, по данным В.П. Веселовского с соавт. (1986-1990), занимает третье место в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности и до 40% неврологической и ортопедической патологии (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984; И.В. Клюшкин, 1996; В.Б.Смычек, 2000 и др.).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика и дифференциальная диагностика ДДПП, проблема точной морфологической верификации, а также лечебной тактики при осложненном поражении позвоночника, спинного мозга являются актуальными в современной медицинской практике (И.П.Антонов, В.Я.Латышева, 1988; И.П.Антонов, 1992, 1996, 1997, 1999; И.В.Клюшкин, 1996; А.Н.Михайлов с соавт., 2003-2006).

Это связано, прежде всего с тем, что морфологическое состояние спинного мозга и нервных корешков при остеохондрозе у пациентов различного пола, возрастных групп не всегда объективно и своевременно диагностируются (S.J. Lipson and H.Muir, 1981; JA.A.Miller, С. Schmatz and A.B.Schultz, 1988; A.G.Osborn, 1994; M.Matsumoto et.al., 2000).
Медицинская реабилитация (MP) получает в нашей стране все большее признание.

Стало ясно, что традиционными методами лечения и профилактики, установившимися подходами к организации лечебно-профилактической помощи невозможно добиться серьезного улучшения показателей здоровья населения и качества медицинских услуг (B.C. Улащик, 1998; Э.А. Вальчук, А.Н. Ильницкий, 2000; В.Б. Смычек, 2000).

Развитие реабилитационного направления

Развитие реабилитационного направления требует и растущая во всем мире гуманизация медицины, повышающийся интерес различных наук и общества к личности больного. Накопленный в различных странах опыт указывает на то, что активное и своевременное применение реабилитационных мероприятий возвратило миллионы больных и инвалидов в сферу общественно полезной и созидательной жизни (B.C. Улащик,1998).

Однако, развитие реабилитационного направления в ряде случаев характеризуется неадаптированным переносом опыта других стран на почву отечественного здравоохранения, необоснованным ущемлением других служб и направлений, что требует неотложного и всестороннего изучения и обсуждения проблем реабилитации различными специалистами.

Многообразие контингентов, подлежащих реабилитации, проведение реабилитации в разные периоды заболевания и инвалидности и на разных этапах медицинской помощи, выделение разных видов реабилитации создают необходимость разделения реабилитируемых на однородные группы - клинико-реабилитационные группы (Л.С. Гиткина, В.Б. Смычек, Т.Д. Рябцева, 1999; А.Н. Белова, О.Н. Щепетова, 1999; В.Б. Смычек и соавт., 2006 и др.).

Т.С. Алферова и О.А. Потехина (1995) считают целесообразным для целей реабилитации выделять клинико-диагностические группы, в которых группировка реабилитируемых проводится с учетом поражения определенного органа или системы. В этом плане заслуживает внимания клинико-реабилитационные группы при вертеброгенной патологии периферической нервной системы, разработанные А.Н. Беловой и Ю.В. Радау (1993).

Одной из таких групп является остеохондроз позвоночника. Причем по медико-социальной значимости на первом месте стоит шейный остеохондроз. Реабилитация больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника (ОШОП) остается одной из актуальных проблем клинической медицины. Это обусловлено тем, что частота неврологических проявлений при этой локализации остеохондроза достигает 20-60%.



При этом наиболее часто обращаются за медицинской помощью лица в возрасте от 25 до 60 лет, то есть в период наиболее активной трудовой деятельности (Я.Ю. Попелянский, 1989; В.П. Веселовский, 1991; Г.А. Иваничев, 1997; И.А. Рыбин, 2000; В.П. Марчук, 2002; А.Н.Михайлов и соавт., 2003-2006 и др.).

По данным ВА. Епифанова и В.В. Шуляковского (2000), медико-социальная значимость остеохондроза шейного отдела позвоночника складывается из нескольких факторов, а именно: крупные экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью больных, так как 65% больных ОШОП - лица в возрасте от 30 до 49 лет и 15% - в возрасте до 30 лет; высокий процент (28,7%) инвалидизации от вертебральных и экстравертебральных осложнений; низкие показатели качества жизни этих больных; тенденции к все большему распространению вертеброгенной патологии среди подростков и детей.

Так, признаки гипермобильности и нестабильности были выявлены у 56% школьников-подростков и у 37,6% детей (О.Ф. Лукина и соавт., 1999).

Как известно, основные этапы процесса медицинской реабилитации больные проходят в стационарных, амбулаторно-поликлинических учреждениях и в учреждениях санаторно-курортного типа. Последовательность и число этапов могут варьировать в зависимости от характера заболевания и других причин.

Характер реабилитационных мероприятий у больных ОШОП определяется в первую очередь клиническими проявлениями и стадией заболевания, где рентгенологический метод диагностики играет ведущую роль (А.Н. Михайлов, 2002; А.Н.Михайлов, И.С.Абельская, 2006-2007).

Если врачами невропатологами и реабилитологами довольно четко разработаны клинические критерии для оценки эффективности лечения и для оценки эффекта реабилитации (В.Б. Смычек, 2000), то значение лучевой диагностики на этапах медицинской реабилитации нигде и никем не освещается.

Чтобы установить стадию заболевания на любом уровне медицинской визуализации, необходимо, как правило, сделать хотя бы стандартную рентгенографию (РГФ) шейного отдела позвоночника, не говоря о таких методах как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

В последние годы в решении этой проблемы достигнуты значительные успехи. В целях точной диагностики разработаны различные алгоритмы, включающие большое количество последовательных методов исследования. Но ведущие специалисты считают, что повторение всех составляющих диагностического алгоритма не обязательно.

Для каждого больного необходимо построить индивидуальный план обследования в зависимости от клинических проявлений остеохондроза (И.В. Клюшкин, 1996; А.Н. Михайлов, 1996; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998; Л.С. Гиткина с соавт. 2001; Л.И. Никитина и ЕА. Дорох, 2001; И.С. Абельская, 2004).

В каждом отдельном случае должен быть индивидуальный подход. Недифференцированная лучевая диагностика, по-нашему мнению, недопустима, поскольку может привести к неоправданному облучению больного, а недооценка одного из методов (РГФ, РКТ, МРТ, УЗИ) или игнорирование его на каком-либо этапе медицинской реабилитации - к неоправданным ошибкам.

На сегодняшний день не совсем четко отработаны рентгенологические  критерии,  отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента. При оценке стадий и степени выраженности остеоходроза шейного отдела позвоночника врачей не устраивает классификация Зекера(1952).

Оценка визуализационной картины чаще всего проводится врачами диагностами по упрощенной схеме и редко удовлетворяет невропатологов и ортопедов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сообщения о метрических взаимоотношениях компонентов составляющих позвоночный сегмент в норме и при патологии, нельзя считать тоже исчерпывающими.

Основным недостатком при оценке обнаруживаемых изменений является использование исследователями качественных показателей, являющихся субъективными и зависящими от квалификации врача, его добросовестности, воображения и т.д. (М.И. Кузин с соавт., 1986; F.Fazekas, 1995; J.Kramer, 1991, 1992; A.Bucciero, L.Vizioli, G.Tedeschi, 1993).

От правильно поставленного диагноза зависит успех реабилитации. Поэтому профессор Г.Е.Багель еще в 1993 году писала, что в составе базовых реабилитационных центров (отделений) должны быть диагностические кабинеты с соответствующим оборудованием, достаточным для обеспечения функционально-морфологического обследования, необходимого для точной диагностики, прогнозирования и проведения целенаправленной медицинской реабилитации.

Учитывая разноречивость мнений авторов в трактовке этиопатогенеза и визуализационной диагностике остеохондроза на цервикальном уровне, а также разноречивость в системе медицинской реабилитации, побудило нас еще раз обратиться к изучению данной проблемы.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация