Реабилитация детей и подростков с язвенным колитом и болезнью Крона

04 Февраля в 18:18 1607 0


Неспецифический язвенный колит (НЯК) 

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - это аутоиммунное заболевание толстого кишечника, связанное с образованием антител к слизистой, с язвенно-деструктивными изменениями.

Провоцируется острыми инфекциями – ОРВИ, грипп, корь, ушибами, травмами живота. Возникает чаще у мальчиков.

По тяжести различают: колит легкий, средней тяжести и тяжелый, что в значительной степени определяется протяженностью поражения, сегментарный или тотальный колит.

Течение заболевания может быть молниеносным, острым или хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Чаще встречается рецидивирующее течение.

Примерно у половины больных наблюдается легкий колит, у ¼ - средней тяжести, а у ? - тяжелый.

Начало медленное, постепенное – примесь крови в стуле или появление болей в животе.

При легком колите стул жидкий 3-4 раза в сутки, примесь слизи и прожилки крови; после еды возникают умеренные боли в животе. Общие симптомы: умеренная потеря массы, анемия, снижение аппетита, непостоянная субфебрильная температура. СОЭ – от 16 до 30мм.

Колит средней тяжести. Характеризуется более выраженным колитическим синдромом – стул 5-6 раз, больше примесь крови, слизи. Интенсивные боли в животе, резкое снижение аппетита, температура постоянно субфебрильная. Уровень гемоглобина снижается, СОЭ – 30-40 мм/час.

Колит тяжелый – стул чаще 10 раз, тенезмы, много крови. Интенсивные боли в животе, t – 38–39°С , падает масса тела, замедляется рост. Резко выражена анемия, СОЭ 50-70 мм/час.

При колите средней тяжести и тяжелом возникают осложнения – кишечные кровотечения, острая токсическая дилатация кишечника – токсический мегаколон с развитием острой кишечной непроходимости.

Аноректальный осложнения – слабость сфинктеров, недержание газа, кала, анальные трещины, парапроктит, свищи. Могут присоединяться общие симптомы – поражение кожи, узловатая эритема, артриты крупных суставов. Возможна малигнизация.

Диагноз подтверждается данными ректороманоскопии или, что предпочтительнее, колоноскопии: слизистая отечна, набухшая, гипериемированная, зернистая, повышена контактная кровоточивость. На этом фоне эрозии и язвы, покрытые грязно–желтым налетом.

При рентгенологическом исследовании выявляется деформация кишечника, отсутствие гаустрации, зазубренность контура, сужение просвета, ячеистый вид кишки.

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим постинфекционным колитом, кровоточащим полипом, острыми кишечными инфекциями, грануломатозным колитом.

План обследования больного, позволяющий поставить диагноз НЯК и провести дифференциальный диагноз:

1. Оценить анамнез – пищевая аллергия.

2. Общий осмотр с пальпацией и осмотром анальной области и пальцевым исследованием сфинктера.

3. Оценка общего анализа крови – СОЭ, ретикулоцитоз, анемия.

4. Биохимическое исследование крови.

5. Копрограмма.

6. Многократное обследование кала на патогенную флору.

7. Оценка характера стула.

8. Ректороманоскопия.

9. Ирригоскопия.

10. Колонофиброскопия.

Лечение НЯК

Очень большое значение имеет диета. Прежде всего назначаются элиминирующие диеты: исключаются бобовые, копчености, маринады, пряности, свежая выпечка, молоко (при непероносимости), ограничиваются углеводы овощи только в отварном виде. Увеличивают содержание белка – мясо, рыба, яйца. Хлеб белый, черствый, печенье сухое. Из фруктов можно сладкие яблоки, груши, арбузы, гранат.

При выраженных симптомах интоксикации приводится инфузионная терапия – глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин, аминокислоты при выраженной анемии – трансфузия эритроцитарной массы.

Лекарственная терапия проводится салазопрепаратами – салазопирадазин, сульфосалозин. Назначаются детям 3-5 лет в дозе 1-2,5 г/сутки, 5-7 лет – 1,5-3,5 г/сутки, 7-15 лет- 2,5-5 г/сутки. Эффект терапии ожидают 5-7 дней, при его наличии дозу препарата уменьшают на 1/3, а через 2 недели снимают еще 1/3. Затем доза препарата уменьшается очень медленно. Курс лечения составляет несколько месяцев. Если при первоначальной дозе эффекта нет, ее увеличивают на 1/3 и снова ожидают эффекта 5-7 дней.

Новые поколения салазопрепаратов – асакол, мезакол, салофальк, мезалозин, салозинал. Назначаются по аналогичной схеме, но доза этих препаратов в 2 раза ниже

При тяжелом колите назначаются стероидные гормоны внутривенно в первые дни (5-7 дней), затем ректально капельно гидрокортизон 100-150 мг на 200 мл физиологического раствора, солукортеф, будесонид в микроклизмах.

Новое направление в лечении НЯК – использование ангиопротекторов (пармидин, трентал), энтеросорбция (полифепан, карбопен, альгисорб), курс демифосфона, нитроглицерин в клизмах.

При отсутствии эффекта от стероидных гормонов назначают цитостатики метатрексат, циклоспорин А.

Циклоспорин А при НЯК назначают внутрь в дозе 8-10 мг/кг/сутки или внутривенно 4 мг/кг/сутки.

При дистальных формах эффективно использование клизм с омега 3 полиненасыщенными жирными кислотами

При выраженном колитическом синдроме используют антибактериальные препараты – интетрикс, медронидазол (10-20 мг/кг/сутки), эрцефурил.

При тяжелых формах показаны гемосорбция, плазмаферез.

При выраженном диарейном синдроме можно использовать сандостатин по 0,1 мг 2 раза подкожно.

Вспомогательную роль играют вяжущие средства – отвары трав (калган, зверобой, змиевик, ольховые шишки, плоды черники и черемухи, гранатовые корки).

Целесообразно проведение иглорефлексотерапии, использование седативных и психотропных средств.

Показания к оперативному лечению: перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишечника, тяжелое рецидивирующее течение, хронически текущие местные осложнения.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся сегментарным поражением различных отделов желудочно–кишечного тракта с развитием трансмурального воспаления, следствием которого является возможное формирование структур пораженных участков кишки и образование свищей.

Большинство детей с БК – это подростки, значительно реже заболевание встречается в возрасте до 7 лет. Изолированное поражение толстой кишки отличается в 10-15 % случаев, тонкой – в 30%. Чаще всего встречается сочетанное поражение тонкой и толстой кишки. Возможна локализация в верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, полость рта).

Ранние проявления заболевания неспецифичны и слабо выражены: задержка роста, потеря веса, гипертермия неясного генеза, при этом симптомы поражения желудочно-кишечного тракта могут вообще отсутствовать.

Манифестацией заболевания является примесь крови в стуле и диарея.

Развернутая клиническая картина заболевания: боли в животе, лихорадка, снижение массы тела, астенический синдром, диарея, примесь крови в стуле. Перианальные поражения (трещины, свищи) часто могут быть первыми симптомами заболевания.

Критерии достоверного диагноза болезни Крона (Ленард–Джонса):

1. Тотальное поражение желудочно–кишечного тракта – от ротовой полости до ануса.

2. Прерывистый характер поражения.

3. Трансмуральное поражение слизистой.

4. При гистологическом исследовании скопление лимфоцитов.

5. Фиброз, стриктуры кишки.

6. Нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления.

7. Выявление гранулем в подслизистом слое.

8. При УЗИ исследовании обнаруживается объемное образование, утолщение стенки кишки.

9. Иммунологические сдвиги: высокое содержание Т–лимфоцитов, хелперная активность, дефицит Т–супрессоров, снижение интерферонов.

Лечение болезни Крона

Целью медикаментозной терапии является достижение не эндоскопической, а клинической ремиссии.

Препаратами первой линии терапии легкой и среднетяжелой форм болезни Крона являются аминосалицилаты. Схема лечения, как при НЯК. При безуспешности терапии назначают стероидные гормоны местного действия – буденосонид, буденофальк в дозе 9-10 мг/сутки на 8-12 недель.

При отсутствии эффекта больным со среднетяжелыми формами болезни Крона назначают системные стероиды – преднизалон в дозе 1-2 мг/кг per os с постепенным снижением дозы в течение 3-4 месяцев. Если в течение месяца нет положительного эффекта от гормонов, назначают иммунодепрессанты - азатиоприн или метатрексат. Азатиоприн - в дозе 2–2,5 мг/кг/сутки однократно, метатрексат - 7,5 мг 1 раз в неделю. Курс лечения - не менее 6 месяцев.

При тяжелой форме болезни Крона больным назначается парентеральное питание, антибиотики, стероиды внутривенно 5–7 дней с последующим переходом на оральный прием. При гормонрезистенктности показан циклоспарин 5 мг/кг/сутки) на 1-3 мес одновременно с азатиоприном.

В перспективе может быть использование инфликсимата (ремикейда) внутривенно в дозе 5 мг/кг один раз в 8 недель.

Лечебная тактика определяется и характером осложнений.

Хирургическое лечение проводится при возникновении токсической дилатации кишечника, массивном кровотечении, тонко-кишечных свищах и др.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация