Реабилитация детей и подростков с тубулоинтерстициальным нефритом в условиях поликлиники

09 Февраля в 21:18 760 0


Интерстициальный нефрит –– заболевание почек, обусловленное абактериальным воспалением межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы.

Интерстициальный нефрит –– гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся интерстициальным воспалением и дистрофическими или атрофическими изменениями канальцев, сочетающимися с нарушением тубулярных функций.

Этиология и патогенез

В развитии интерстициального нефрита играют роль многие факторы:

1. Инфекции – вирусы респираторной группы, Коксаки - вирусная инфекция, герпетическая, цитомегаловирусная инфекция, бактериальные инфекции (скарлатина, стрептококковая ангина, дифтерия, лептоспироз, септические состояния, брюшной тиф, менингококковая инфекция, псевдотуберкулез, бруцеллез, холера, микоплазменная, хламидийная инфекция), токсоплазмоз, тубинтоксикация.

2. Лекарственные препараты (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, рентгеноконтрастные вещества, противосудорожные средства, циметидин, аллопуринол, сульфаниламиды, цитотостатики).

3. Генетически детерминированные и вторичные метаболические нарушения.

4. Соли тяжелых металлов.

5. Почечный дисэмбриогенез.

6. Шок с нарушением микроциркуляции.

7. Гипервитаминоз Д.

Морфологическая основа туболоинтерстициального нефрита: отек интерстиция, клеточная инфильтрация (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофиллы), абактериальное воспаление, дистрофия, атрофия канальцев, реже их некроз, вовлечение в процесс всего нефрона при хроническом ТИН и исходом его в склероз.

Классификация

Выделяют варианты, стадии, характер течения заболевания, функциональную характеристику почек.

Варианты – токсико-аллергический, метаболический, поствирусный, при дизэмбриогенезе почечной ткани, при микроэлементозах, радиационный, циркуляторный, аутоиммунный. Стадия заболевания – активная, неактивная (клинико-лабораторная ремиссия). Характер течения – острое, хроническое (манифестное, волнообразное, латентное). Функция почек – сохранена, снижение тубулярных функций (ассиметричное, симметричное), парциальное снижение тубулярных и гломерулярных функций, ХПН, ОПН.

Клинические проявления

При остром туболоинтестициальном нефрите имеет место широкий диапозон клинических проявлений: от субклинических вариантов до развития ОПН. Клиническая картина интерстициального нефрита неспецифична, часто включает признаки основного заболевания.

Хронический интерстициальный нефрит протекает малосимптомно. В 80% случаев имеет место случайное выявление патологического процесса в почках. Отмечается синдром неспецифической интоксикации, лихорадка обычно не выше субфебрильной. Выявляется абдоминальный синдром (боли в животе, тяжесть в пояснице). Характерна артериальная гипотензия.

Мочевой синдром при интерстициальном нефрите характеризуется гематурией (обычно микро), лейкоцитурией (от микро– до умеренной, чаще лимфоцитарной), протеинурией (обычно до 1 г/сут) в различных сочетаниях. Выявляются гематологические сдвиги: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение концентрации белков острой фазы воспаления. В активную фазу могут выявляться признаки нарушения концентрационной функции почек: гипостенурия, изостенурия.

Минимальная программа обследования при интерстициальном нефрите включает клинический анализ крови, биохимический анализ крови (с обязательным определением электролитов, мочевины, креатинин, протеинограммы, С–реактивного белка), общий анализ мочи, лейкограмма мочи, количественный анализ мочи (по Нечипоренко, Амбурже), посевы мочи на флору, биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов и др. солей), ультразвуковое исследование почек, определение клуюочковй фильтрации. Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики является биопсия почек.

Основные принципы терапии

Основные направления терапии интерстициального нефрита: прекращение влияния этиологического фактора на интерстиций почечной ткани; организация общего и двигательного режимов, направленных на уменьшение функциональной нагрузки на почечную ткань; рациональная щадящая диетотерапия, цель которой уменьшение нагрузки на траспортные системы почечных канальцев; ликвидация абактериального воспаления в почечной ткани; ликвидация обменных нарушений; предотвращение склерозирования интерстиция; восстановление функции почек.

В активную фазу назначается полупостельный режим с последующим постепенным расширением по мере стихания процесса.

До уменьшения выраженности мочевого синдрома показана диета №7 с последующим постепенным расширением.

Медикаментозная терапия включает использование этиотропных средств, патогенетические средства, симптоматические средства.

Цели этиотропного лечения: уменьшение репликации вируса, уменьшение токсического влияния на интерстиций, коррекция метаболических нарушений, коррекция микроэлементных нарушений.

Уменьшение репликации вируса: при герпетической природе – препараты ацикловира; при цитомегаловирусной природе – ганцикловир; рекомбинатные интерфероны (противовирусная и иммуномодулирующая активность): виферон (Виферон–1 (150 тыс. МЕ) – до 7 лет, Виферон–2 (500 тыс. МЕ) старше 7 лет (по 1 свече ректально 2 раза в день, ежедневно, в течение 10 дней, затем 2 раза в день через день в течение 1–3 мес).

Уменьшение токсического влияния на интерстиций, коррекция метаболических и микроэлементарных нарушений: целенаправленные диеты при дисметаболической нефропатии с учетом вариантов нарушений; антиоксидантная терапия: ретинол 1–1,5 мг/сут 3–4 недели с повторением 1 раз в квартал, токоферола ацетат (витамин Е) –– 1–1,5 мг/кг/сут 3–4 недели с повторением 1 раз в квартал, унитиол –– 5 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки, 5–7 инъекций, веторон (содежит бета–каротин, витамин Е, аскорбиновую кислоту) –– 1 кап/год жизни (не более 9) в течение 3–4 нед, витаминно–минеральные комплексы: триовит и др.

Патогенетическая терапия (уменьшение гипоксии, коррекция микроциркуляторных нарушений, снижении активности калликреин–кининовой системы, снижение активности перекисного окисления липидов и повышение антиокислительной активности плазмы, ликвидация нестабильности цитомембран почек):

1. Дезагреганты: курантил, циннаризин.

2. Средства, улучшающие почечный кровоток: пентоксифиллин, эуфиллин.

3. Ингибиторы АПФ (показания: изменение внутрипочечной гемодинамики, протеинурия, системная артериальная гипертензия): при нормальном АД –– эналаприл в дозе 0,1 мг/кг/сутки однократно; при повышенном АД –– индивидуальный подбор дозы: 0,1–0,3 мг/кг/сутки в 2 приема.

4. Противовоспалительная терапия: продектин (Пармидин –– антиксидант, дезагрегант, антикоагулянт, ингибитор калликрин–кининовой системы) при стихании воспаления детям до 7 лет –– по 0,25 г 2 раза, старше 7 лет –– по 0,25 г 3 раза в сутки 3–6 мес; преднизолон –– 0,5–1 мг/кг/сут в течение 10–14 дней. 5. Антисклеротическая терапия – хинолоновые препараты: делагил, плаквенил 5–10 мг/кг/сут –– 3–6 мес.

Немедикаментозная терапия:

1. Лечебные ванны (термальные, радоновые, хлоридно-натриевые) для улучшения уродинамики и кровобращения в почках – 10–12 процедур через день или ежедневно по 5–7 мин.

2. Поле СВЧ, электрофорез с никотиновой кислотой, новокаином на поясничную облать 5–7 процедур.

3. Фитотерапия. Направлена на улучшение уро– и лимфодинамики, регенераторных процессов в канальцах, восстановление тубулярных функций, уменьшение экскреции оксалатов и уратов. По 2–3 недели каждого месяца (зверобой, мать-мачеха, ячмень обыкновенный, клевер пашенный или череда, корень солодки, мята, спорыш, василек полевой, зверобой).

Диспансеризация

Наблюдение за больным с интерстициальным нефритом не менее 3 лет клинико–лабораторной ремиссии. Объем обследования и кратность наблюдения определяется действующими инструкциями.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап(реабилитация непрерывная)

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 –– дети, перенесшие острый интерстициальный нефрит;

КРГ–2 –– дети с хроническим интерстициальным нефритом без или с парциальным нарушением функции почек;

КРГ–3 — дети с интерстициальным нефритом, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

Критерии ограничения жизнедеятельности

Параметры

КРГ–1.2

КРГ–2

КРГ–3

Самообслуживание

ФК–1

ФК–1

ФК–2–4

Мобильность

ФК–0

ФК–1

ФК–2–4

Общение

ФК–0

ФК–1

ФК–2

Обучение

ФК–1

ФК–1–2

ФК–2–4

Ориентация

ФК–0

ФК–0

ФК–0

Контроль поведения

ФК–0

ФК–1–2

ФК–1–2

Игра

ФК–0

ФК–0–2

ФК–2–4

Медицинский аспект реабилитации

КРГ–1.2

1. Диета с учетом варианта интерстициального нефрита.

2. Санация хронических очагов инфекции.

3. Закаливающие процедуры по щадящей методике.

4. Курсы антиоксидантов по 3–4 недели ежеквартально.

5. Фитотерапия.

КРГ–2

1. Диета с учетом варианта интерстициального нефрита и сохранности функции почек.

2. Санация хронических очагов инфекции.

3. Закаливающие процедуры по щадящей методике.

4. Курсы антиоксидантов по 3–4 недели ежеквартально.

5. Курсы дезагрегантов, чередуя со средствами, улучшающих почечный кровоток, по 3–4 недели ежеквартально.

6. По показаниям ингибиторы АПФ.

6. Мультивитаминные комплексы с минералами повторными курсами.

7. Фитотерапия.

8. Обучение пациентов и их родителей.

КРГ–3

1. Диета с учетом варианта интерстициального нефрита и сохранности функции почек.

2. Санация хронических очагов инфекции.

3. Закаливающие процедуры по щадящей методике.

4. Курсы антиоксидантов по 3–4 недели ежеквартально.

5. Курсы дезагрегантов, чередуя со средствами, улучшающих почечный кровоток, по 3–4 недели ежеквартально.

6. По показаниям ингибиторы АПФ.

7. Мультивитаминные комплексы с минералами повторными курсами.

8. Фитотерапия.

9. Коррекция метаболических нарушений с учетом функции почек.

8. Обучение пациентов и их родителей.

Физический аспект реабилитации

КРГ–1.2

1. Общеукрепляющий массаж.

2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого нефрита.

3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям.

4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса.

КРГ–2

1. Общеукрепляющий массаж.

2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого нефрита, частоты обострений хронического процесса, функции почек (подготовительная или лечебная ).

3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям.

4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса.

КРГ–3

1. Общеукрепляющий массаж.

2. Лечебная физическая культура.

3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям.

4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса в отсутствие противопоказаний.

Психологический аспект реабилитации

КРГ–2, КРГ–3 –– методы психологической коррекции при наличии показаний

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация