Реабилитация детей и подростков с пиелонефритом в условиях поликлиники

09 Февраля в 20:14 1254 0


Существуют понятия пиелонефрит, инфекция мочевой системы и инфекция мочевыводящих путей.

Пиелонефрит – микробно–воспалительное заболевание почек (или одной почки) с преимущественной локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани и поражением чашечно-лоханочной системы (Сукало А.В. и соавт., 2005).

Инфекция мочевой системы – воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на локализацию и определения его характера.

Инфекция мочевыводящих путей – воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной паренхимы.

Этиология и патогенез

Все факторы, обусловливающие развитие микробно–воспалительного процесса в почечной ткани можно разделить на две группы: факторы, связанные с организмом ребенка; факторы, связанные с микроорганизмом (Сукало А.В. и соавт., 2005).

Факторы, связанные с организмом ребенка: анатомические аномалии органов мочевой системы и нарушение нормального пассажа мочи; незрелость иммунологической защиты, снижение антимикробного иммунитета (фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня секреторного IgA, Т-лимфоцитов); факторы, приводящие к тубуло–интерстициальным изменениям (кристаллурия, лекарственные препараты); кишечные инфекции и дисбактериозы, запоры; воспалительные процессы наружных половых органов; хроническая ЛОР-патология.

Факторы, связанные с микроорганизмом: адгезины; высокий «колонизационный» потенциал, инвазины; устойчивость к антибактериальным средствам, Р-факторы; продукция эндотоксинов; импедины (факторы персистенции); метаболические особенности, L-формы.

Основной путь инфицирования почек – восходящий. Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.

Структура возбудителей внебольничных ИМС у детей России (Коровина Н.А. и соавт., 2003): E. Coli – 53,1% (до 80%, Сукало А.В. и соавт, 2005); Proteus spp. – 8,5%; Enterococcus spp. – 8,5%; K. Pneumoniae – 8,0%; Enterobacter spp. – 5,7%; P. Aeruginosa – 5,4%; Staphylococcus spp. – 3,7%; другие возбудители – 7,2%. В целом на семейство Enterobacteriaceae приходится более 80% случаев негоспитальных инфекций мочевой системы.

Классификация

Первичный пиелонефрит – микробно–воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек

Вторичный пиелонефрит – микробно–воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии или порока развития, дизэбриогенеза почечной ткани, метаболических нарушений, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др..

Вторичный обструктивный пиелонефрит – микробно–воспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики.

Вторичный необструктивный пиелонефрит – воспаление, возникающее на фоне обменных нарушений (оксалурия, уратурия, фосфатурия, цистинурия и т.д.), врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций.

Хроническим пиелонефрит считается, если признаки болезни персистируют более 6 мес или в течение 6 мес от начала пиелонефрита имеет место 2 или более рецидивов.

Таблица 15. – Классификация пиелонефрита [М., 1980]

Формы пиелонефрита

Течение

Активность болезни

Функция почек

Первичный

Острое

1. Активная стадия

2. Период обратного развития

3. Полная клинико–лабораторная ремиссия

4. Переход в хронический пиелонефрит

1. Сохранение функции почек

2. Нарушение функции почек

Вторичный:

– обструктивный

– необструктивный

Хроническое:

– латентное

– рецидивирующее

1. Обострение

2. Неполная клинико–лабораторная ремиссия

3. Полная клинико–лабораторная ремиссия

1. Сохранение функции почек

2. Нарушение функции почек

3. Хроническая почечная недостаточность

Клинические проявления

Клиническая картина пиелонефрита складывается из совокупности следующих основных синдромов: синдром интоксикации; болевой синдром, синдром дизурических расстройств, мочевой синдром, синдром гематологических сдвигов, степень выраженности и характеристика которых зависит от возраста больного (табл. 16).

Синдром интоксикации не имеет характерных черт при пиелонефрите. Степень его выраженности зависит во многом от возраста ребенка, формы пиелонефрита, степени активности болезни. Для болевого синдрома характерны боли вокруг пупка, поясничной области, по ходу мочеточника. Эквивалентом боли у детей раннего возраста является беспокойство. Дизурические расстройства могут быть представлены учащенным, болезненным мочеиспусканием, недержанием мочи.

Для мочевого синдрома при пиелонефрите характерна нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия до 1 г/л, непостоянная микрогематурия. При остром и обострении хронического процесса, формировании нефросклероза отмечается гипо– и изостенурия, никтурия. Синдром гематологических сдвигов характеризуется наличием нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением СОЭ, повышением уровня С–реактивного белка.

Таблица 16. Клиническая картина пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста [Коровина Н.А. и соавт., 2003]

Признаки

Дети первого года

Дети старшего возраста

Пол

Половых различий нет

Чаще девочки

Дебют заболевания

Преобладают симптомы общеинфекционного характера

Сочетание симптомов общеинфекционного характера и «местных»

Симптомы интоксикации

Выражены, вплоть до нейротоксикоза

Зависят от характера течения ПН, возраста, наличия обструкции

Менингеальные симптомы

Возможны

Крайне редко

Лихорадка

Фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная

Фебрильная, чаще субфебрильная

Срыгивание, рвота

Частые срыгивания, возможна рвота

Рвота при выраженной интоксикации

Цвет кожных покровов

Бледно-серый калорит кожи, возможна субиктеричность

Бледность кожи

Аппетит

Сосание слабое, полный отказ от еды

Чаще снижен

Масса тела

Отсутствие прибавки в массе, развитие гипотрофии

Снижение массы тела при тяжелом течении пиелонефрита

Боли в животе, поясничной области

Эквивалент боли - беспокойство

Боли в пояснице, околопупочной области; иногда иррадиация по ходу мочеточника

Нарушение мочеиспускание

Учащенное или редкое, вплоть до острой задержки мочи, натуживание, «прерывистое» мочеиспускание

Учащенное, редкое мочеиспускание, неудержание мочи, болезненное

Кишечный синдром

Нередко, в дебюте

Редко

Гепатолиенальный синдром

У 1/3 детей

Редко

Тахикардия

Характерна при интоксикации

Сопутствует температурной реакции

Для выявления микробно–воспалительного процесса в почках и его активности обязательными исследованиями нужно считать клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже), посевы мочи на флору, антибиотикограмма мочи, биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов и др. солей).

К дополнительным методам исследования для уточнения активности и этиологического фактора микробно–воспалительного процесса при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной» терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст–инфекцию относятся исследование мочи на хмамидии, микоплазмы, уреаплазмы (методами полимеразной цепной реакции, культуральным, цитологическим, серологическим), на грибы (на среду обогащения – Сабуро), на вирусы (методом ПЦР, серологическим, вирусологическим), на микобактерии туберкулеза (посев мочи, методы экспресс–диагностики).

Для характеристики функционального состояния почек обязательны следующие лабораторные исследования: уровень креатинина, мочевины в крови; проба Зимницкого (у детей до 4–5 лет «свободная проба Зимницкого»); клиренс эндогенного креатинина; контроль диуреза; ритм и объем спонтанных мочеиспусканий. Дополнительными лабораторными исследованиями для уточнения функционального состояния почек могут быть экскреция с мочой b2–микроглобулина, осмолярность мочи, проба Зимницкого с сухоедением, проба с хлористым аммонием, проба с фуросемидом, ферменты мочи.

Обязательными инструментальными исследованиями являются: измерение артериального давления, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, рентген–контрастные исследования: микционная цистоуретрогография (при стихании микробно–воспалительного процесса или в период ремиссии); экскреторная урография (в период ремиссии).

К дополнительным методам инструментального исследования можно отнести ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной доплерометрией (при хроническом течении процесса, наличии артериальное гипертензии), цистоуретороскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития мочевого пузыря и уретры), радионуклидные исследования, функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия), компьютераная томография или ядерно–магнитный резонанс (по показаниям) и др.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация