Реабилитация детей и подростков с пиелонефритом в условиях поликлиники. Основные принципы терапии

09 Февраля в 20:44 1665 0


Режим – постельный или полупостельный на период выраженной активности микробно–воспалительного процесса

Диетотерапия. При остром и обострении хронического пиелонефрита на период максимальной выраженности синдрома интоксикации показана диета в пределах стола № 7.

При ликвидации экстраренальных проявлений назначается диета № 5. Рекомендуется дополнительный прием жидкости.

Важно соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий и ежедневные гигиенических процедур. По ликвидации экстраренальных проявлений назначается лечебная физкультура (лежа, сидя), особенно при мышечной гипотонии.

Антибактериальная терапия при пиелонефрите. Следует отдавать предпочтение бактерицидным антибиотикам. Способ введения зависит от формы пиелонефрита, возраста пациента, выраженности воспалительного процесса, состояния функции почек и печени, диуреза. Длительность терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром и обострении хронического ПН антибактериальные препараты назначаются непрерывно, не менее 3 недель со сменой препарата каждые 10-14 дней). Минимальный курс – 14 дней. Потенциируют действие антибиотиков: препараты рекомбинантного интерферона, фитотерапия.

Возможные алгоритмы стартовой антибактериальной терапии пиелонефрита представлены в таблицах 17, 18

Таблица 17. – Эмпирическая стартовая антибиотикотерапия пиелонефрита

Период болезни

Вариант терапии

Пиелонефрит, активная фаза

(парентеральное введение, возможна «ступенчатая» терапия

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав)

Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин)

Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)

«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав)

Цефалоспорины 3-го поколения (цефтибутен)

Показания для комбинированной антибактериальной терапии при ПН: тяжелое септическое течение ПН; тяжелое течение, обусловленное микробными ассоциациями; для преодоление полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (при «проблемных» возбудителях: протей, синегнойная палочка, клебсиелла); для воздействия на внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Таблица 18. –Эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелых формах пиелонефрита

Нозологическая форма

Препараты выбора

Пиелонефрит, тяжелая форма

Защищенный аминопенциллин + аминогликозид

Тикарциллина/клавулонат

Карбапенем

Цефалоспорин 3-4 поколений + аминогликозид

Фторхинолон (по жизненным показаниям)

Ванкомицин* + цефалоспорин 3-4 поколений

Ванкомицин* + амикацин

* При стафилококковой или энтерококковой этиологии ПН

Этиотропная терапия пиелонефрита у детей после получения результатов бактериологического исследования: E. coli – «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 3-4 поколений, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны; Proteus spp.– ЦФ 3-4 поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы, «защищенные» пенициллины; Klebsiella spp. – «защищенные» пенициллины, ЦФ 3-4 поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы; Enterobacter spp. – карбапенемы, ЦФ 3-4 поколений, фторхинолоны; Pseudomonas spp. – аминогликозиды, ЦФ (цефтазидим, цефтриаксон), фторхинолоны, аминогликозиды (амикацин, нетромици), карбапенемы; Enterococcus spp. – «защищенные пенициллины), 8-оксихинолины; Streptococcus spp. – «защищенные» пенициллины, ванкомицин; Staphylococcus spp.– аминогликозиды, «защищенные» пенициллины, ванкомицин; Chlamidia spp. – макролиды, фторхинолоны, рифампицин; Mycoplasma spp. – макролиды, фторхинолоны; Candida spp. – флуконозазол, амфотерицин В, кетоконазол.

Показания и продолжительность противорецидивной терапии ИМС (пиелонефрита): обструктивная уропатия (до коррекции); пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6 месяцев – несколько лет); рецидивирующий цистит (6 месяцев – 1 год) (Сукало А.В. и соавт., 2005).

Для противорецидивной терапии используются антибактериальные препараты в субингибирующих дозах. Преимущества использования антибактериальных препаратов в субингибирующих дозах: сохраняют способность нарушать адгезию бактерий; не оказывают действия на кишечную флору; назначаются однократно вечером; создают стабильную концентрацию в мочевом пузыре ночью; хорошо переносятся; уменьшают частоту рецидивов инфекции.

Дозы антибактерильных препаратов для противорецидивной терапии инфекции органов мочевой системы: нитрофурантоин – 1–2 мг/кг/сут; котримаксозол – 1–2 мг/кг/сут по триметоприму; налидиксовая кислота – 5–10 мг/кг/сут; нитроксалин – 3–5 мг/кг/сут; цефаклор – 3–5 мг/кг/сут; офлоксацин – 5 мг/кг/сут [Сукало А.В. и соавт., 2005].

Другие методы терапии пиелонефрита:

  • Инфузионная терапия (в остром периоде при выраженном синдроме эндогенной интоксикации)
  • Антиоксидантная терапия (по мере стихания воспалительного процесса через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии в течение 3–4 недель): витамин Е 1–2 мг/кг массы/сутки; b–каротин (веторон 1 капля/год жизни, не более 9, 1 раз в сутки 14 дней; аскорбиновая кислота при отсутствии противвопоказаний.
  • Иммуномодулирующая терапия (дети раннего возраста; тяжелые варианты ПН на фоне пороков развития; тяжелое течение в послеоперационном периоде; длительное (более 1 мес) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунитета; пиелонефрит у детей, часто болеющих ОРВИ и ОРЗ; пиелонефрит, вызванный полирезистентными штаммами; пиелонефрит, вызванный микст– инфекцией): ликопид, препараты рекомбинатного интерферона, циклоферон.
  • Фитотерапия (в период ремиссии): комплексный растительный препарат Канефрон (капли для приема внутрь – 100 мл во флаконе, драже по 50 штук в упаковке) . Его назначают грудным детям по 10 капель 3 раза/сут, от 1 до 5 лет – по 15 капель 3 раза/сут, старше 5 лет – по 25 капель или по 1 драже 3 раза/сут. Рекомендован для длительного применения.
  • Физиотерапевтические методы в период стихания активности процесса; в период клинико–лабораторной ремиссии: ЭВТ (противовоспалительный эффект, улучшение почечного кровотока), 5–7 процедур; ультразвук (протвовоспалительный эффект), 8–10 процедур; тепловые процедуры на область почек (озокерит, парафин, соллюкс на область почек), 8–10 процедур; лечебные ванны (минеральные, хвойные, солевые), 8–10 процедур; минеральные воды (слабой минерализации, гидрокарбонатнатные кальциево–магниевые) – 3–5мл/кг на прием 3 раза в день за 30 мин до еды, 2–3 нед. Противопоказаниием для физиотерапевтических методов лечения являются: острый и обострение хронического ПН; поликистоз почек; нарушение пассажа мочи; наличие камней.

Диспансеризация

Продолжительность диспансерного наблюдения зависит от формы пиелонефрита: 3 года клинико–лабораторной ремиссии при остром первичном пиелонефрите, 5 лет клинико–лабораторной ремиссии при первичном хроническом пиелонефрите. Не снимаются с учета дети и подростки при вторичном пиелонефрите и по достижении ими 18 лет передаются под наблюдение в терапевтическую сеть.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап(реабилитация непрерывная)

Комплекс реабилитационных мероприятий при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек (Мн., 2003):

– Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия–15, талассотерапия– 15.

– Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 8–10, терренкур – 15–20.

– Лечебный массаж: ручной массаж – 8–10.

– Бальнео–грязелечение: ванны минеральные (хлоридно–натриевые, йодобромные, сероводородные и др.) – 10, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, углекислые) – 10, ванны сухо–воздушные (углекислые, радоновые) – 10–12, ванны радоновые – 10, грязевые аппликации – 10–12.

– Фитотерапия: питьевое лечение – 20–40.

– Ингаляции: кислородотерапия – 7–10

– Электросветолечение: синусоидальные модулированные токи (СМТ) – 10–12, гальванизация – 10, интерференционные токи – 10–12, ультразвук – 8, электрофорез лекарственных веществ – 8–10, диадинамические токи (ДДТ) – 8–10, магнитотерапия – 15, лазеротерапия – 10, индуктотермия – 10, УВЧ–терапия – 10, микроволновая терапия (СМВ) – 10, дециметровая терапия – 10–12, ультратонтерапия – 10–12.

– Рефлексотерапия – 8–12.

– Диеторапия – СТОЛ 5, 7.

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 – дети с острым первичным пиелонефритом;

КРГ–2 – дети с острым вторичным пиелонефритом, дети с хроническим пиелонефритом без или с парциальным нарушением функции почек, астено–невротическим синдромом;

КРГ–3 — дети с пиелонефритом, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

Критерии ограничения жизнедеятельности

Параметры

КРГ–1.2

КРГ–2

КРГ–3

Самообслуживание

ФК–1

ФК–1

ФК–2–4

Мобильность

ФК–0

ФК–1

ФК–2–4

Общение

ФК–0

ФК–1

ФК–2

Обучение

ФК–1

ФК–1–2

ФК–2–4

Ориентация

ФК–0

ФК–0

ФК–0

Контроль поведения

ФК–0

ФК–1–2

ФК–1–2

Игра

ФК–0

ФК–0–2

ФК–2–4

Медицинский аспект реабилитации

КРГ–1.2

1. Диета в пределах стола №5.

2. Режим регулярных мочеиспусканий.

3. Санация хронических очагов инфекции.

4. Избегать охлаждений.

5. Закаливающие процедуры по щадящей методике.

6. Противорецидивная терапия по показаниям.

КРГ–2

1. Диета в пределах стола №5 или №7.

2. Режим регулярных мочеиспусканий.

3. Санация хронических очагов инфекции.

4. Избегать охлаждений.

5. Закаливающие процедуры по щадящей методике.

6. Противорецидивная терапия по показаниям.

8. Повторные курсы мультивитаминных препаратов с минералами.

9. Коррекция дисбактериоза кишечника.

10. Иммуномодулирующая терапия у часто и длительно болеющих детей и при частых рецидивах пиелонефрита.

11. Обучение пациентов и их родителей.

КРГ–3

1. Диета в пределах стола №7 или № 5.

2. Режим регулярных мочеиспусканий.

3. Санация хронических очагов инфекции.

4. Избегать охлаждений.

5. Закаливающие процедуры по щадящей методике.

6. Лечебная физическая культура.

7. Общеукрепляющий массаж.

8. Противорецидивная терапия по показаниям.

9. Повторные курсы мультивитаминных препаратов с минералами.

10. Коррекция дисбактериоза кишечника.

11. Иммуномодулирующая терапия у часто и длительно болеющих детей и при частых рецидивах пиелонефрита.

12. Коррекция метаболических нарушений.

13. Обучение пациентов и их родителей.

Физический аспект реабилитации

КРГ–1.2

1. Общеукрепляющий массаж.

2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого пиелонефрита.

3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям.

4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса.

КРГ–2

1. Общеукрепляющий массаж.

2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого пиелонефрита, частоты обострений хронического процесса, функции почек (подготовительная или лечебная ).

3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям.

4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса.

КРГ–3

1. Общеукрепляющий массаж.

2. Лечебная физическая культура.

3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям.

4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса в отсутствие противопоказаний.

Психологический аспект реабилитации

КРГ–2, КРГ–3 – методы психологической коррекции при наличии показаний

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация