Реабилитация детей и подростков с острой пневмонией в условиях поликлиники. Основные принципы терапии

31 Января в 22:27 519 0


Большинство нетяжелых пневмоний необходимо лечить амбулаторно.

Абсолютными показаниями для госпитализации являются: период новорожденности, тяжелое течение пневмонии, дыхательная недостаточность II-III степеней, наличие осложнений, тяжелые преморбидные заболевания, декомпенсацию которых может вызвать присоединившаяся пневмония.

Учитываются также социальные показания, доступность медицинской помощи и др.

Режим и питание больного

До наступления эффекта терапии оптимально соблюдать постельный режим. После нормализации температуры тела режим расширяется.

Особое внимание уделяется микроклимату помещения, в котором находится больной: производится регулярное проветривание, температура воздуха поддерживается в пределах зоны комфорта, при необходимости организуют увлажнение воздуха.

При быстрой обратной динамике заболевания с 6-10 дня можно начинать прогулки. Их организуют на открытом воздухе при температуре не ниже +10-15 ºС или на закрытой веранде. Закаливающие процедуры рекомендуется возобновлять через 10-14 дней после нормализации температуры тела.

Пациент может посещать детское дошкольное учреждение или школу не ранее чем через 14 дней от начала нетяжелой пневмонии при стойком клиническом выздоровлении и нормализации лабораторных показателей.

Кормление и питание больных производится по аппетиту. У детей грудного и раннего возраста необходимо следить за питьевым режимом. В лихорадочном периоде количество жидкости в сутки увеличивается примерно на 20% по сравнению с возрастной нормой. У грудных детей объем жидкости, который больной не получил с пищей, должен быть возмещен в виде дополнительного питья, если не требуется ограничение жидкости. В рацион питания старших детей рекомендуется вводить легкоусвояемые продукты, дополнительно даются фрукты, соки. Особое внимание уделяется эстетическому оформлению пищи, что способствует стимуляции аппетита.

Лечение дыхательной недостаточности

При дыхательной недостаточности I степени достаточно регулярного проветривания помещения. При более тяжелой дыхательной недостаточности показана кислородотерапия и госпитализация. Такие методы кислородотерапии как носовая воронка, носовой катетер, маска, кювез, кислородная палатка не позволяют превысить потенциально токсичную концентрацию кислорода (60-70%).

Токсическое действие кислорода на сурфактантную систему легких можно уменьшить путем увлажнения кислорода и дополнительным назначением витамина Е. Эффективна спонтанная вентиляция обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на выдохе. Обычно положительное давление в конце выдоха составляет 4-8 мм вод. ст.

При дыхательной недостаточности II-III степени прибегают к внутривенному введению глюкозо - витаминно - энергетического комплекса: 20-30 мл 10-20% раствора глюкозы, 100-200 мг аскорбиновой кислоты, 50-100 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 0,02% раствора рибофлавина. Можно также ввести цитохром С, пантотенат кальция. При невозможности поддержания нормального газообмена с помощью простых методов проводится ИВЛ.

Антибактериальная терапия

Этиотропную терапию пневмоний при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелого больного окончательное решение о целесообразности антибактериальной терапии принимают после рентгенографии. До начала антибактериальной терапии следует произвести забор материала для микробиологического исследования.

Первичный выбор антибактериального препарата производится, как правило, эмпирически. При этом необходимо учитывать возраст пациента, характер течения пневмонии, эпидемиологическую обстановку, потенциальных возбудителей, предшествующую антибактериальную терапию.

Пневмонии у новорожденных. Всегда требуют парентерального введения препаратов. При внутриутиробных пневмониях препаратами выбора являются аминопенициллины и ингибитор-защищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами. При лечении госпитальных пневмоний, в том числе поздних ВАП, стартовая терапия должна быть представлена комбинацинацией защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения, уреидопенициллинов с аминогликозидами. Альтернативная терапия - карбапенемы. При пневмоцистной пневмонии лечение проводится ко-тримоксасозолом, при грибковой - флуконазолом.

Внебольничные пневмонии. Эмпирический выбор антибиотиков для лечения внебольничных пневмоний представлен в таблице 3.

При неосложненных нетяжелых пневмониях предпочтение отдается введению антибиотиков внутрь. Можно использовать ступенчатую терапию, при которой лечение начинают с парентерального введения антибиотика. По достижении эффекта переходят на прием препарата внутрь.

Лечение тяжелых и осложненных пневмоний всегда начинают с парентерального введения антибиотиков, при осложненных пневмониях антибиотики вводят внутривенно.

Госпитальные пневмонии. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии на первом этапе проводится эмпирически и определяется вероятной этиологией болезни, которая зависит от профиля стационара и эпидемиологической обстановки в нем, преморбидного фона больного, предшествующей антибактериальной терапии. Смена на альтернативные препараты производится с учетом данных бактериологического исследования. При отсутствии эффекта ее следует осуществлять быстро в течение 36-48 часов, не дожидаясь результатов посевов. Если возбудитель не определен, препарат приходится иногда менять и в более ранние сроки, при необходимости 3-4 раза. Антибиотики вводят внутривенно.

Таблица 3. – Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Возраст, форма

Этиология

Препарат выбора

Альтернативные препараты

1-6 мес,

типичная

Кишечная палочка, другие энтеробактерии, реже пневмококк и гемофильная палочка

Внутрь: амоксициллин/ клавулонат.

Парентерально: ампициллин + оксациллин,

или амоксициллин/ клавулонат,

или ампициллин/ сульбактам.

Парентерально: цефалоспорины I-IV поколений

или карбапенемы.

Можно в комбинации с аминогликозидами.

1-6 мес, атипичная

Chl. trachomatis

Внутрь или внутривенно: макролиды.

Внутрь: ко-тримоксазол.

6 мес - 6 лет,

типичная неосложненная

Пневмококк, гемофильная палочка

Внутрь: амоксициллин или макролид.

Внутрь: цефалоспорин II поколения или амоксициллин/ клавулонат.

Парентерально: ампициллин

или цефалоспорины II-III поколений.

6 - 15 лет,

типичная неосложненная

Пневмококк

Внутрь: амоксициллин или макролид .

Внутрь: амоксициллин/ клавулонат) или цефалоспорин II поколения.

Парентерально: пенициллин или цефазолин.

6мес -15 лет,

атипичная неосложненная

M. pneumoniae,

Chl. pneumoniae

Внутрьили внутривенно: макролиды.

Внутрь: доксициклин (детям старше 12 лет).

6 мес - 12 лет,

тяжелая,

осложненная плевритом или деструкцией

Пневмококк, гемофильная палочка, семейство энтеробактерий

Парентарально: амоксициллин / клавулонат,

или ампициллин/ сульбактам.

Парентерально: цефалоспорины II-III поколений, или цефазолин + аминогликозид,

или линкозамид + аминогликозид , или карбапенем, или цефалоспорин III-IV поколений + макролид внутривенно, или фторхинолоны внутривенно.

При нетяжелых формах возможна монотерапия, препаратами выбора в таких случаях являются цефалоспорины II-III поколений. При тяжелых формах всегда требуется комбинированная терапия с применением цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефепим) с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть карбапенемы.

При подозрении на синегнойную инфекцию, кроме цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью могут быть назначены ингибитор-защищенные карбоксипенициллины (тикарциллина/клавулонат) в комбинации с аминогликозидами. При крайне тяжелой инфекции при отсутствии эффекта антибиотиков вышеперечисленных групп могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов первой генерации: офлоксацин, ципрофлоксацин.

При анаэробных процессах эффективны ингибитор-защищенные аминопенициллины . Может быть использован также метронидазол.

По показаниям при массивной антибиотикотерапии дополнительно применяются противогрибковые препараты (флуконазол).

При атипичных госпитальных пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидиями, препаратами выбора должны быть новые макролиды.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии. Ранние ВАП требуют назначения ингибитор-защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами. Если ИВЛ начата с 3-4 суток лечения в стационаре, выбор антибиотика производится, как при госпитальных пневмониях.

При поздних ВАП назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефепим) или антисинегнойные ингибитор-защищенные карбоксипениццилины (тикарциллина/клавулонат) в комбинации с аминогликозидами. Альтерантивные препараты - карбапенемы, в крайне тяжелых случаях - фторхинолоны.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Для эмпирической терапии применяются цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин или линезолид с аминогликозидами. При пневмоцистной инфекции показан ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг/сут триметоприма). При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики - флуконозол, амфотерицин В, при герпетической - ацикловир), при цитомегаловирусной - ганцикловир.

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Если стартовая терапия эффективна, следует продолжить лечение пневмонии. Тактика антибактериальной терапии меняется при отсутствии эффекта стартового антибиотика (табл. 4).

Длительность применения антибиотиков. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы организма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 7-10 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии лечение должно быть более длительным (до 3 нед). Пневмония с «нетипичным» течением

Атипичные пневмонии требуют лечения макролидами до 14 дней. Терапия пневмоцистной инфекции ко-тримоксазолом должна проводиться не менее 14-21 дня. Парентеральное введение антибиотика необходимо продолжить как минимум 2-3 сут после снижения лихорадки, затем переходить на пероральный прием препарата (ступенчатая схема). При тяжелой и осложненной пневмонии, при неполном эффекте или отсутствии эффекта стартовой терапии перед отменой антибактериального лечения необходим рентгенологический контроль. При нетяжелой пневмонии, полном эффекте стартовой терапии, нормализации клинических данных рентгенологический контроль пневмонии не всегда обязателен.

Таблица 4. – Оценка эффективности антибактериальной терапии пневмоний

Эффект терапии

Полный

Частичный

Отсутствие эффекта

Падение температуры ниже 38ºС через 24-48 часов, при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки нет отрицательной динамики рентгенологической картины.

Сохранение фебрильной температуры через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне снижения степени токсикоза, уменьшения одышки, улучшения аппетита, при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Сохранение лихорадки при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Требуется смена антибиотика.


Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация