Реабилитация детей и подростков с хроническим панкреатитом в условиях поликлиники

04 Февраля в 18:31 1412 0


Панкреатит (ПН) – воспалительно-дегенеративное поражение поджелудочной железы, которое вызывается различными причинами, и в остром периоде проявляется обдоминальным синдромом, диспептическими явлениями на фоне общей интоксикации организма, морфологически -отеком межуточной ткани, сосудистым поражением, некрозом, фиброзом.

Этиология

Определенную роль играет травма - даже незначительная или легкая эпигастральной области (падение на игрушку, руль).

Играет роль также обструкция панкреатобилиарного тракта врожденного или приобретенного характера, бактериальная или вирусная инфекция, метаболический и аллергический факторы, хронический гастрит, язвенная болезнь, функциональное перенапряжение, медикаментозная терапия (передозировка витамина Д, глюкокортикоидная терапия). В последние годы исследования указывают на аутоиммунный фактор.

В 30% случаев этиологический фактор остается невыясненным.

Следовательно, панкреатит - полиэтиологическое заболевание, пусковым механизмом которого могут быть различные факторы, ведущие к повреждению ацинарных клеток поджелудочной железы, нарушений микроциркуляции с последующим аутолизмом тканей поджелудочной железы.

Клинические проявления

Клиническая картина ХП у детей очень вариабельна и во многом определяется тяжестью процесса, периодом заболевания, выраженностью гиперферментемии, осложнений и сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения.

При субклинической стадии отмечается ухудшение общего состояния, аппетита, появляются боли в животе различной интенсивности, признаки нарушения микроциркуляции – акроциноз, экхимозы, иногда петехиальная сыпь вокруг пупка, ягодиц. Меняется окраска кожи (желто-ционотичная окраска в области пупка, фиолетовые пятна на лице и туловище).

Таблица 14. – Классификация хронического панкреатита у детей

Этиология

Первичный, вторичный

Клинический вариант

Рецидивирующий, болевой, латентный

Период заболевания

Обострение, стихание обострения, ремиссия

Тяжесть заболевания

Легкая, средняя, тяжелая

Тип панкреатической секреции

Гиперсекреторный, гипосекреторный, обструктивный

Морфологический вариант

Отечный, паренхиматозный, кистозный

Осложнения

Псевдокисты, асцит, плевральный выпот, желтуха


На этом фоне характерный, доминирующий и постоянный симптом хронического панкреатита – боль в верхнем отделе живота, которая прогрессивно нарастает, усиливается после физической нагрузки, приема пищи.

Провоцирующим фактором боли являются: вирусно-бактериальные инфекции, злоупотребление фруктами, консервированными продуктами.

Боли могут быть тупые, ноющие, колющие, приступообразные, упорные. У значительной части детей боли иррадиируют в поясницу, левую руку и ногу, грудную клетку, повторяются несколько раз в день. Длительность приступов составляет от 30 минут до 4 часов. Чаще тупая боль. Иногда изолированная в левом подреберьи длительностью от 2-3 дней до 10 дней.

При поверхностной пальпации определяется синдром Керта - поперечно располагающая мышечная резистентность над пупком; точка Кача – напряжение наружного края левой прямой мышцы на 4-7 см выше пупка; точка Мейо-Робсона – на границе наружной и средней трети линии соединяющей пупок и середину левой реберной дуги; симптом косо идущего тяжа - дефанс наружной косой мышцы, синдром Воскресенского – припухлость и тестовотость в левом подреберьи, а также положительный синдром Шаффара.

На высоте болевого синдрома ребенок очень беспокоен, корчится, изменяет положение в постели, успокаивается на животе или левом боку. Лицо бледное, синева под глазами, губы сухие или запекшие. Из-за сильных болей возможно развитие коллоптоидного или шокового состояний.

Болевой синдром при ХП протекает обычно на фоне диспептических явлений: тошнота, рвота, резкое снижение аппетита, сухость во рту, изжога, отвращение к жирной пище, развитие синдрома нарушенного всасывания с диареей (жирный блестящий кал, пенистый, с гнилостным запахом, трудно смываемый со стенок унитаза), метеоризм.

На фоне болевого и диспептического синдромов всегда отличаются, признаки хронической интоксикации: эмоциональная лабильность, раздражительность, негативизм, агрессия, головная боль, головокружение, слабость, понижение упитанности, шелушение кожи, трещины в углах рта.

На высоте обострения может развиваться плюривисцеральный синдром – токсическое поражение почек, печени, сердечно–сосудистой системы, слизистых (конъюнктивиты, фарингиты, артралгии).

Диагноз ХП основывается на данных анамнеза, характерных клинических симптомах, лабораторных исследований функции поджелудочной железы и инструментальных, подтверждающих наличие структурных изменений органа.

Для диагностики обострения ХП важное значение имеет определение активности ферментов – амилазы, липазы, трипсина в крови, а также амилазы и липазы в моче, особенно при применении "провокационного" теста, при котором определяется активность ферментов до и после стимуляции. В последние годы придается значимость определению эластазы – 1 в кале (в норме составляет более 200 мкг/г кала). Снижение концентрации эластазы свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Для оценки внутрисекреторной функции ПЖ имеет значимость определение гликимической кривой с двойной нагрузкой глюкозы.

Инструментальная диагностика: УЗИ – определение размеров ПЖ, степень эхогенности паренхимы в динамике; рентгенологиски – наличие конкрементов в панкреатических протоках, обызвестление ткани ПЖ, расширение дуодельной петли, антиперестальтические движения, атопия, деформация желудка и смещение кверху и кпереди, деформация ободочной кишки.

При необходимости делается компьютерная томография.

Исследование кала при микроскопии непереваренные мышечные волокна (креаторея), наличие нейтрального жира (стеаторея) в большом количестве.

Анализ крови – гипохромная анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ, нейтрофилез.

Диспансеризация

Непременным условием лечения больных детей с панкреатитом является длительное, активное диспансерное наблюдение и реабилитация детей врачами на поликлиническом и санаторном этапах, а также специалистами – гастроэнтерологами специализированного центра.

Объем реабилитационных мероприятий предусматривает применение лечебного питания, медикаментозных средств, минеральных вод и фитотерапии, физиотерапевтических процедур.

В фазе ремиссии после выписки из стационара ребенка переводят под наблюдение гастроэнтеролога.

Основным средством поддержания стабильного состояния больного является обязательное соблюдение диетического режима (диета 5-П в течение 6-12 месяцев, а иногда и более) после обострения.

В первый год после начала заболевания или обострения больной должен наблюдаться ежемесячно. Ежеквартально следует проводить биохимический анализ крови (содержание амилазы, трансфераз, щелочной фосфотазы), определение амилазы в моче, копрограмма, УЗИ поджелудочной железы 2 раза в год, сахарная кривая по показаниям.

На втором году - наблюдается ежеквартально, биохимический анализ крови – 2 раза в год, УЗИ поджелудочной железы – 1 раз в год.

В последующие годы 2 раза в год, только при средней тяжести и с тяжелым течением 3-4 раза в год.

Гастроэнтерологом ребенок наблюдается на первом году после начала заболевания или после обострения 2 раза в год, а затем 1 раз в год.

На первом и втором году наблюдения необходимо продлить назначенную терапию после выписки из стационара 3-4 месяца.

Противорецидивное лечение 2 раза в год – в конце зимы и лета, в дальнейшем 1 раз в год в конце зимы.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Клинические реабилитационные группы:

КРГ-1.2 - дети в состоянии неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии;

КРГ-2 – дети с нарушением функции поджелудочной железы,

КРГ-3 – дети, имеющие группу инвалидности.

Критерии ограничения жизнедеятельности

КРГ 1.2

КРГ-2

КРГ-3

Самообслуживание

ФК 0

ФК-0

ФК-0

Мобильность

ФК-0

ФК-0

ФК-1-2

Общение

ФК-0

ФК-0

ФК-1-2

Обучение

ФК-0

ФК-1

ФК-1-2

Ориентация

ФК-0

ФК-0

ФК-0

Контроль поведения

ФК-0

ФК-0

ФК-1

Игра

ФК-0

ФК-1

ФК-1-2

Медицинский аспект

КРГ -1.2, 2

1. Соблюдать диету № 5П.

2. Прокинетики на 10-14 дней.

3.При симптомах панкреатической недостаточности — ферментная терапия на 3-4 недели перемежающимися курсами. В начале дают препараты, содержащие высокие дозы трипсина и химотрипсина, а при внешнесекреторной недостаточности – высокие дозы липазы.

4. Симптоматическая терапия, нормализирующая моторику двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.

5. Фитотерапия. Растения, обладающие спазмолитическим (плоды аниса, листья мяты, плоды укропа), противовоспалительным (трава зверобоя, цветы ромашки, травы чистотела) и стимулирующим действием секреторного аппарата эффектом (корень одуванчика, цветы бессмертника) и сборы: 

1) трава зверобоя, плоды аниса обыкновенного, кукурузные рыльца, корень одуванчика – по 10,0; плоды кориандра – 5,0. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 30 минут, охладить 10 минут, процедить. Принимать по 1/3 стакана за 30 минут до еды 3 раза в день; 

2) листья мяты перечной, плоды укропа пахучего – по 30,0; цветки ромашки – 20,0; цветки бессмертника – 20,0. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, кипятить на водяной бане 15 минут, охладить. Принимать по 1/3 стакана через 30 минут после еды 3 раза в день; 

3) плоды тмина, листья крапивы – по 30,0; корневище аира, цветки тысячелистника – по 10,0. Принимать по ½ стакана через 1 час после еды 3 раза в день. Дозировка сборов рассчитана на детей старше 12 лет. Детям младшего возраста объем готовой формы соответственно уменьшают. Курс лечения лекарственными растениями обычно составляет 3 месяца (по 2 недели каждого месяца), причем лекарственные сборы последовательно меняют.

6. Физиотерапия: синусоидальные модулированные токи на эпигастальную область, микроволновая терапия, озокеритовые аппликации. Минеральные воды 1-1,5 месяца 2-3 раза в год за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотообразующей функции и за 40-60 минут до еды при сохранной кислотообразующей функции желудка.

7. Поливитамины.

КРГ-3

1. Дополнительно проводится противорецидивная терапия, а при известной цикличности - за 2–3 дня до обострения. Частота курсов противорецидивной терапии зависит от тяжести и цикличности процесса и составляет от 2 до 4 раз в год.

2. Препараты улучшающие микроциркуляцию, препараты, стимулирующие восстановительные процессы в поджелудочной железе (метилурацил, пентоксил), антигистаминные.

Физический аспект

КРГ -1.2

1. Ограничение физических нагрузок.

2. ЛФК, массаж.

3.Физиотерапия.

КРГ- 2

То же самое

КРГ -3

Массаж.

Психологический аспект

КРГ -3

1. Психокоррекция.

2.Обучение на дому, освобождение от экзаменов.

Санаторно-курортный этап реабилитации

КРГ 1.2

В стадии ремиссии при нормализации показателей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы

КРГ 2

Диета, закаливающие процедуры, ЛФК, массаж. Физиотерапия.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация