Реабилитация детей и подростков с хроническим гастритом в условиях поликлиники. Основные принципы терапии

03 Февраля в 23:58 1559 0


Лечение хронического гастрита (гастродуоденита) должно быть комплексным. Оно включает в себя:

  • физический и психический покой в период обострения,
  • лечебное питание,
  • медикаментозную терапию, включая антихеликобактерные схемы,
  • физиолечение,
  • реабилитацию.

При обострении заболевания назначается постельный режим на 3-5 дней, по мере стихания болевого и диспептического синдромов режим расширяется. Диета строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока. При хронических гастритах и гастродуоденитах с повышенной кислотностью используются столы №1а, №1б, №1 или № 5 (Институт питания РАМН). 

Хронические гастродуодениты с секреторной недостаточностью нуждаются в диете, в состав которой входят сокогонные вещества. Этому контингенту детей назначается стол №2. Указанные диеты рекомендуются и после выписки ребенка из стационара в течение 3-6-12 мес. В дальнейшем диета расширяется, но исключаются копчености, консервы, баранина и свинина.

Медикаментозная терапия назначается с учетом этиологических факторов, состояния секреторной и моторной функций желудка. При обнаружении HP прежде всего в соответствии с стандартами МЗ РБ применяется одна из схем.

1–й вариант антихеликобактерной терапии:

Коллоидные соли висмута (Де-Нол) 4 мг/кг/сут. – 5-7 дней

Амоксициллин 25-30 мг/кг/сут. – 5-7 дней

Фуразолидон 20 мг/кг/сут.- 5-7 дней

2–й вариант антихеликобактерной терапии:

Омепразол 0,5-0,6 мг/кг/сут. – 5-7 дней (детям старше 12 лет)

Амоксициллин 25-30 мг/кг/сут. – 5-7 дней

Фуразолидон 20 мг/кг/сут.- 5-7 дней

Детям с HP негативными формами хронических гастритов и гастродуоденитов антихеликобактерная терапия не проводится.

Больным хроническим гастродуоденитом с повышенной кислотностью назначают антисекреторные средства:

а) блокаторы Н2-рецепторов гистамина, снижающие секрето- и кислотообразование, особенно в ночное время. Препараты второго и третьего поколения соответственно – ранитидин (детям старшего возраста) в дозе 2-3 мг/кг/сут в течение 3-4 нед, фамотидин детям старше 12 лет по 0,5-0,6 мг/кг/сут до 28 дней.

б) ингибиторы протонной помпы (кислотного насоса Н+К+АТФ-азы), обладающие самым сильным антисекреторным воздействием) - омепразол 0,5-0,6 мг/кг/сут. – 14-28 дней (назначается детям старше 12 лет!).

в) селективные холинолитики при наличии сопутствующих признаков СВД, повышении преимущественно базальной желудочной секреции, ночной секреции, приступообразных болей в животе – гастроцепин по ½-1 табл. 2 раза в день за 30 мин. до еды 2-4 недели. Гастроцепин подавляет продукцию гастрина и увеличивает протекторные свойства желудочной слизи. При выраженном болевом синдроме одновременно с гастроцепином могут быть назначены спазмолитики.

Для блокирования кислотно-пептического фактора применяются невсасывающиеся антациды. Альмагель, альмагель А - комбинированные препараты гидроокиси алюминия, окиси магния – назначаются детям до 10 лет по 1 дозир. ложке 3-4 раза в день, детям старше 10 лет – по 2 дозир. ложки 2-4 недели. Фосфалюгель наряду с блокадой кислотно-пептического фактора повышает защитный слизистый барьер, обладает большой буферной емкостью; назначается по 1-2 пакетика 3-4 раза в день. 

Гастрофарм помимо нейтрализации кислоты стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной слизистой оболочке и назначается по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день. Маалокс - невсасывающийся антацидный препарат, содержащий гидроокись алюминия и магния, - применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное средство по 10-15 мл суспензии 3-4 раза в день. Гефал - буферный антацид, содержащий алюминий, - назначается так же, как и альмагель.

Принципиально иным должен быть подход к лечению хронических гастродуоденитов, протекающих с секреторной недостаточностьюза счет поражения слизистой оболочки фундального отдела желудка и подтвержденных данными гистологических и гистохимических исследований слизистой оболочки.

Этому контингенту больных необходимо назначение заместительной терапии - бетацид, ацидин-пепсин по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день во время еды. Курс лечения 2-3 нед. Для стимуляции и восстановления регенерации слизистой оболочки показано назначение белковых гидролизатов. Хорошие результаты получены при назначении курсов пентоксила по 0,05-0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед и метилурацила по 0,3-0,5 г 3 раза в день в течение 3-4 нед. обязательным в комплексе лечения этого контингента больных является назначение витаминов группы В (В1, В12), С, витамина U в виде солей метионинсульфония по 0,05 г 3 раза в день в течение 3-4 нед. При вовлечении в патологический процесс желчевыводящей системы и поджелудочной железы показано назначение ферментов.

Физиотерапевтическое лечение включает гальванизацию и лекарственный электрофорез, магнитотерапию, лазеротерапию, электросон, ДМВ-терапию, ультразвуковую терапию, озокеритовые или парафиновые аппликации, индуктотерапию, гидротерапию. Лечебная физкультура обязательна при лечении этой категории больных.

Диспансерноео наблюдение

Больные с хроническим гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, с сохраненной или повышенной кислотностью (1 группа), наблюдаются педиатром 2 раза в год. Больные с хроническим атрофическим гастритом (гастродуоденитом) со сниженной кислотностью (2 группа) наблюдаются в течение 1 года после выявления или обострения заболевания 1 раз в 3 месяца, затем 2 раза в год. Осмотр гастроэнтерологом указанных категорий больных – 1 раз в год. ЛОР-врач, стоматолог осматривают больных 2 раза в год. Другие специалисты – по показаниям.

При динамическом наблюдении особое внимание обращается на наличие или отсутствие проявлений болевого, диспептического синдромов, астено-вегетативного синдрома. Методы обследования: для больных 1 группы – анализ крови, мочи, копрограмма – 1 раз в год. ФГДС с биопсией, исследование на НР, интрагастральная рН-метрия однократно, затем по показаниям. УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря – однократно, затем по показаниям. 

Для больных 2 группы – общий анализ крови, мочи, копрограмма – 2 раза в год. ФГДС с биопсией – 1 раз в год. Интрагастральная рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря однократно, затем по показаниям. При установлении диагноза аутоиммунного атрофического гастрита: обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, уровень гастринемии, иммунограмма.

Снятие с учета больных с хроническим гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с НР (1 группа), больных с хроническим атрофическим гастритом (гастродуоденитом) проводится при отсутствии клинических и параклинических проявлений заболевания в течение 3 лет. При хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите (гастродуодените) – больные с учета не снимаются.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап (реабилитация непрерывная)

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений

состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым предупреждение рецидивирования процесса,

2) профилактика сочетанных поражений органов пищеварения,

3) недопущение возникновения осложнений основного заболевания,

4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее,

6) улучшение качества жизни больных.

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 - больные с впервые установленным диагнозом хронического гастрита (гастродуоденита) с нерезкими изменениями слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки;

КРГ–2.1 - больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) с выраженными и длительными изменениями (эрозия, атрофия) слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки;

КРГ–2.2 - больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) с поражением других органов системы пищеварения (хроническим колитом, панкреатитом).

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Критерии ограничений

жизнедеятельности

ребенка

Клинико-реабилитационные группы

КРГ-1.2

КРГ-2.1

КРГ-2.2

Самообслуживание

ФК-0

ФК-0

ФК-0

Мобильность (способность к передвижению)

ФК-0

ФК-1

ФК-1

Общение

ФК-0

ФК-1

ФК-2

Способность к обучению

ФК-0

ФК-1

ФК-2

Ориентация

ФК-0

ФК-0

ФК-0

Контроль своего поведения

ФК-0

ФК-0

ФК-1

Игра

ФК-1

ФК-2

ФК-2

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.2

1. Режим щадящее-тренирующий. Воздушные ванны, купание в открытых водоемах по 1-3 режимам. Солнечные ванны по 1-2 режимам. Закаливание без ограничений.

2. Диета № 1или 5 (при наличии пищевой аллергии – гипоаллергенная диета).

При повышенной кислотообразующей функции обязательны продукты, обладающие высокой буферностью. В порядке ранжировкания это - молоко (при индивидуальной переносимости), блюда из овсянки, картофельное пюре, вареная говядина, телятина. При атрофическом гастрите (гастродуодените) – диета №2 с ограничением молока. В стадии стойкой ремиссии – стол №15 с исключением плохо переносимых продуктов.

С учетом экологических особенностей Республики Беларусь требует соблюдение следующих принципов рационального питания:

  • использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей;
  • обязательное включение в ежедневный рацион свежих (или хотя бы замороженных) овощей, фруктов и ягод (вне обострения);
  • включение продуктов, обогащенных пектинами, для выведения из организма ксенобиотиков;
  • устранение дефицита витаминов;
  • использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа кала;
  • регулярное назначение свежих кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника.

3. Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, подвижные игры. Лечебная физкультура в виде игрового метода.

4. Фитотерапия (седативные, спазмолитические, общеукрепляющие сборы) ежедневно № 10-15.

5. Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия СМВ или ДМВ, магнитотерапия (ПеМП), лазеротерапия, электросон, индуктотермия.

6. Теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на область желудка № 8.

7. Грязевые аппликации, гальваногрязь, грязевой электрофорез на эпигастральную область, индуктогрязелечение (курс 8 процедур).

8. Внутреннее применение минеральных вод малой и средней минерализации (курс 5-6 недель).

9. Наружное применение минеральных вод: сероводородные, йодобромные, углекислые, хвойные, минеральные ванны (курс 8-10 ванн).

10. Поливитамины, антиоксидантный комплекс в возрастной дозе 10 – 14 дней.

11. Коррекция дисбиоза кишечника (биофлор, линекс, хилак-форте и др.).

КРГ-2.1

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. Коррекция моторных нарушений: спазмолитики на фоне усиленной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки (дротаверин, папаверин, беллоид, белатаминал); при наличии патологических рефлюксов – прокинетики (домперидон 10 мг 2-3 раза в день или цизаприд 5-10 мл 2-4 раза в день).

2. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке: при атрофических изменениях – витамины группы В, фолиевая кислота, поливитаминные комплексы с микроэлементами. Показаны мембраностабилизирующие препараты.

3. Назначение цитопротекторов и средств защиты слизистой – сироп корня солодки, биогастрон, сукральфат (вентер), де-нол.

4. Усиление репаративных процессов в СОЖ с помощью растительных масел (облепихового, шиповника, комбинированного препарата «Кызылмай»).

5. Заместительная секреторная терапия в случае выраженного атрофического процесса в СОЖ: желудочный сок, стимулирующие травы – отвар тысячелистника, подорожника, шиповника, препараты кальция, лимонной и янтарной кислоты, горечи.

6. Ограничение физической нагрузки и игровых занятий.

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. При сопутствующем поражении гепатобилиарной системы – гепатопротекторы и желчегонные препараты (эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день, метионин 10-15 мг/кг/сут, рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аллохол, гимекромон 50-200 мг 2-3 раза в день; при дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией – прокинетики в течение 10-14 дней, 10% р-р сорбита по 20-30 мл 2 раза в день – курсы по 10-14 дней).

2. При сопутствующем поражении поджелудочной железы – витаминотерапия в сочетании с ферментами (панреатин, фестал, креон в возрастных дозировках).

3. При сопутствующем поражении кишечника – исключение из рациона непереносимых подуктов, молока; седативные средства растительного происхождения (экстракт валерианы, пустырник); ферменты (мезим-форте и др.); биопрепараты (биофлор, бифидум- и лактобактерин); при необходимости – производные аминосалициловой кислоты (месалазин 50-60 мг/кг/сут, сульфасалазин 20 мг/кг/сут – до 4 нед.); витамины с минералами - 3-4 нед. 2 раза в год).

4. Ограничение физической нагрузки, освобождение от соревнований.

Физический аспект реабилитации

КРГ-1.2 – КРГ-2.2

В приведенной ниже таблице 4 указаны возрастные ограничения физических методов лечения хронического гастрита (гастродуоденита), о которых речь шла выше, а также представлены рекомендации по срокам повторного применения широко используемых физиотерапевтических методов, включаемых в реабилитационные программы у больных выделенных клинико-реабилитационных групп.

Психологический аспект реабилитации

Методы психологической коррекции

КРГ 1.2 – 2.2

Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик.

Таблица 12. – Физические факторы в лечении хронического гастрита

Название метода (фактора)

С какого возраста применяют

Период между повторными курсами

Гальванизация местная, лекарственный электрофорез

С 4-6 недель после рож-дения, в отдельных слу-чаях – с первых дней жизни

1 мес

Электросон –терапия

С 2-3 лет

2-3 мес

Диадинамотерапия

С 2-3 лет

6-10 дней

Лечение СМТ

С 3 мес., в отдельных случаях – с первых дней жизни

6-10 дней

Индуктотермия

С 5 лет

2-3 мес

УВЧ-индуктотермия

С 5-6 мес.

1-3 мес

УВЧ-терапия

С первых дней жизни

2-3 мес

Микроволновая терапия

С 2 лет

2-3 мес

Магнитотерапия

С 1-1,5 лет

1-2 мес

Лазеротерапия

С 1,5-2 лет

2-3 мес

Ультразвуковая терапия

С 2-3 лет

2-3 мес

Массаж

С первых дней жизни

1 мес

Гидротерапия

С первых дней жизни

1 мес

Подводный душ-массаж

С 2 лет

2-3 мес

Подводные кишечные промывания и орошения

С 14-15 лет

5-6 мес.

Ароматические и лекарственные ванны

С 1-3 мес.

2-3 мес

Углекислые ванны

С 5-7 лет

5-6 мес

Кислородные ванны

С 2-3 лет

2-3 мес

Жемчужные ванны

С 2-3 лет

1 мес

Минеральные ванны (йодо-бромные, хлоридно-натриевые)

С 1 мес.

1-2 мес

Сероводородные ванны

С 5-6 лет

5-6 мес

Внутренний прием минеральных вод

С 5-7 лет

3-6 мес

Парафинолечение

С первых дней жизни

1-2 мес

Озокеритолечение

С 6 мес.

1-2 мес

Грязелечение общее

С 14-15 лет

5-6 мес

Грязелечение местное

С 2-3 лет

2-3 мес

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация