Реабилитация детей и подростков с кардитами в условиях поликлиники

02 Февраля в 22:06 533 0


Миокардит – воспалительный процесс с некрозом и дегенеративными изменениями в сердечной мышце.

Этиология, патогенез, классификация

Воспалительная реакция в миокарде возникает в результате воздействия целого ряда факторов. Это могут быть вирусы (Коксаки, ECHO, Эпштейн–Бар), бактерии, хламидии, грибы, простейшие. Миокардиты могут возникать вследствие реакций гиперчувствительности токсико-аллергической реакции.

Под влиянием этиологического фактора разрушаются важнейшие структурные элементы клетки – ядра, митохондрии. Если клетка остается живой, страдают ее генетические свойства, она становится клеточной мишенью, что способствует развитию иммунного поражения миокарда.

В развитии потологического процесса в миокарде выделяют три основные составляющие –– воспаление, дистрофия, склероз.

Клиническая картина заболевания в большей степени зависит не от воспаления, а от дистрофии и кардиосклероза. В основу классификации миокардитов положен этиологический фактор. В соответствии с этой классификацией выделяют миокардиты:

А) инфекционно-иммунные:

-вирусные;

-инфекционные;

-спирохетозные;

-паразитарные;

-грибковые.

Б) аутоиммунные:

-лекарственные;

-сывороточные;

-при системных заболеваниях соединительной ткани;

-при бронхиальной астме.

В) токсико-иммунные:

-тиреотоксические;

–уремические.

Течение миокардитов – острое, подострое, хроническое. Фаза заболевания – инфекционно-токсическая, аутоиммунная, дистрофическая.

По тяжести течения – легкие кардиты (без СН), средней тяжести и тяжелые (СН).

Для детей раннего возраста важен временной фактор, в соответствии с которым кардиты делят на врожденные и приобретенные.

Врожденные кардиты возникают в результате повреждающего действия инфекционного фактора в различные сроки внутриутробного развития. Они могут быть ранними (при поражении до 7 мес) и поздними (после 7 мес).

Ранние кардиты заканчиваются неблагоприятно на первом году жизни. Поздние кардиты могут иметь более благоприятный прогноз.

Приобретенные острые кардиты продолжительностью 3-6 мес, связаны чаще всего с ОРВИ, начинаются одновременно с ней или спустя 1-2 недели.

Подострые кардиты (продолжительностью от 6 до 18 мес) могут быть первично подострыми и исходом острого кардита.

Хронические кардиты (продолжительностью более 18 мес), чаще всего, исход острого и подострого.

Клинические проявления

Клиническая картина раннего врожденного кардита проявляется сразу при рождении и складывается с кардиальных и экстракардиальных симптомов.

Экстракардиальные – низкая масса при рождении и прогрессирование гипотрофии в дальнейшем, приступы беспокойства с бледностью кожных покровов, задержка статических функций.

Кардиальные симптомы – умеренный цианоз слизистых, пальцев. Довольно быстро формируется сердечный горб. Границы расширены влево. Приглушенные или глухие тоны, II тон может быть усилен. Шум отсутствует или выслушивается на верхушке и в V тоне (обусловлен недостаточностью и (или) стенозом митрального клапана).

В первые три месяца жизни, как правило, возникает сердечно-сосудистая недостаточность с преобладанием левожелудочковой (одышка, хрипы в легких).

На ЭКГ выявляется нормальное положение электрической оси сердца, высокий вольтаж, ригидный ритм, узкие QRS, гипертрофия левого желудочка, перегрузка предсердий, особенно левого. О субэндокардиальной ишемии миокарда свидетельствует смещение сегмента SТ вниз от изолинии в I, II, avF , V5-V6 отведениях и вверх в отведениях V1-V3, глубокий инвертированный ТI, 2, avF, V5-V6 и резко положительный Т V1-V3, рентгенологически – шаровидная или овоидная форма сердца.

Поздние врожденные кардиты. Клинически проявляются не сразу при рождении. Экстракардиальные симптомы – повышенная потливость. Бледность, недостаточная прибавка в массе (часто возникает на 5-6 мес), задержка статических функций, повторные пневмонии, шумное дыхание (напоминающее стридор). Приступы внезапного беспокойства, судорожный синдром.

Кардиальные симптомы: одышка (часто с рождения) тахи– или брадиаритмии, кардиомегалия, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Верхушечный толчок приподнимающий, смещен вниз, сердечный горб может быть, у половины больных выслушивается шум недостаточности МК. Характерный признак – нарушения ритма на ЭКГ, экстрасистолы, предсердный ритм, пароксизмальная тахикардия, с WPW, трепетание, АВ блокады внутрижелудочковые блокады. Преобладает левый желудочек. Рентгенологически – трапециевидная конфигурация сердечной тени.

Эхо–КГ выявляет умеренную дилатацию и гипертрофию желудочков, при этом больше расширена полость правого желудочка и предсердия. Исходы ранних врожденных пороков неблагоприятны. При поздних пороках возможны исходы в хронический кардит и полное выздоровление.

Приобретенные острые кардиты связаны обычно с ОРВИ, начинаются одновременно с ней или спустя 1-2 недели. Наблюдаются чаще всего у детей раннего возраста и появляются экстра- и кардиальными симптомами. Экстракардиальные симптомы – потливость, слабость, беспокойство, тошнота, рвота, навязчивый кашель, приступы цианоза, психомоторные возбуждения.

Ведущими кардиальными признаками являются: одышка, нарушения ритма, тахи– или брадикардия, иногда пароксизмальная тахикардия. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации – глухость I тона на верхушке, II–й тон над легочной артерией усилен. У части больных – ритм галопа. Систолический шум выявляется не у всех больных.

У детей старшего возраста клиническая симптоматика более стерта.

При ЭКГ исследовании у больных с острым кардитом выявляется снижение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия, замедление АВ – проводимости, увеличение продолжительности электрической систолы, уменьшенная перегрузка правого предсердия, смещение сегмента SТ вниз от изолинии и снижение зубца Т, иногда зубец Т становится отрицательным, отсутствует зубец Q в I, II, III, V5 отведениях. Лабораторная диагностика мало информативна.

У детей в возрасте от 2 до 5 лет чаще встречается подострый кардит. Он может быть «первично подострый» и с очерченной острой фазой, переходящий в затяжной процесс (6-18 мес. и более).

Экстракардиальными признаками могут быть кашель, цианоз, резкая одышка: кардиальными – аритмия, случайно обнаруженная кардиомегалия, систолический шум.

О длительности заболевания может свидетельствовать намечающийся сердечный горб, приподнимающий верхушечный толчок. Тоны сердца громкие или глухие, усилен II тон над легочной артерией. При ЭКГ исследовании выявляется тахикардия, замедление АВ – проводимости, признаки перегрузки предсердий, перегрузка левого желудочка.

У детей старшего возраста наблюдаются, в основном, хронические кардиты, возникающие как исход острого и подострого или первичного хронические. Для них характерно длительное бессимптомное течение с преобладанием экстракардиальных признаков. Дети отстают в физическом развитии, жалуются на боли в животе, слабость, усталость. Могут быть неврологические маски – беспокойство, потери сознания, судороги.

Кардиальные симптомы часто проявляются остро в связи с ОРВИ, развивается СН, характерна одышка, систолический шум. Типичны нарушения ритма экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность имеет прогредиентное течение. Течение хронических кардитов может быть тяжелым и средней тяжести. Полость левого желудочка может быть расширена, нормальна и даже уменьшена (рестриктивный вариант).

При хроническом кардите с увеличенной полостью кардиомегалия сопровождается развитием сердечного горба, верхушечный толчок приподнимающий, смещен влево, границы относительной сердечности тупости смещены влево. Выслушивается шум недостаточности митрального клапана или хордальный писк, возможно вовлечение в процесс перикарда.

При кардите с нормальной или уменьшенной полостью отставание не только в массе но и в росте, малиновая окраска губ, щек. На верхушке хлопающий или усиленный I тон, резкий акцент II тона над легочной артерией, систолический шум отсутствует или выслушивается на основании сердца. Нарушения ритма мало характерны.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация