Реабилитация детей и подростков с дизметаболической нефропатией в условиях поликлиники

11 Февраля в 21:16 507 0


Дизметаболические нефропатии – группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, которые характеризуются интерстициальным процессом с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена веществ.

В зависимости от причины выделяют первичные и вторичные дизметаболические нефропатии (ДН).

Первичные ДН являются наследственно обусловленными заболеваниями, характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточностью.

К ним относятся первичная наследственная гипероксалурия (оксалоз), синдром Леша-Нихана, цистиноз и цистинурия.

Вторичные ДН представляют собой вторичные тубулярные синдромы, иначе называемые дизметаболическими расстройствами с кристаллуриями, которые могут быть полигенно-наследуемыми или мультифакториальными. В зависимости от типа нарушений обмена при дизметаболических диатезах выделяют оксалатный (щавелевокислый), уратный (мочекислый), цистиновый диатезы.

Вторичные ДН могут быть связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, желудочно-кишечного тракта), лекарственной терапией, нестабильностью цитомембран канальцев и др. Течение их более благоприятное, чем первичных ДН.

Любые ДН, независимо от причины, характеризуются мочевым синдромом в виде кристаллурии. Персистирующая кристаллурия может приводить к отложению кристаллов в ткани почки, а также к их адгезии, «слипанию» друг с другом, что служит основой формирования камня и развитию мочекаменной болезни.

Мочекаменная болезнь (МКБ) тесно связана с дизметаболической нефропатией и является патогенетическим ее продолжением. Т.е., МКБ является вариантом реализации дизметаболической нефропатии.

Наиболее часто в основе кристаллурии лежат нарушения обмена кальция, щавелевой кислоты (оксалатов), мочевой кислоты (уратов), фосфатов, цистина, триптофана и др. Подавляющее большинство кристаллурий и выявляемых камней связано с кальцием (от 70 до 90%), около 85-90% из них – с оксалатами (в виде оксалата кальция), остальные с фосфатами (фосфаты кальция – 3-10%) или являются смешанными – оксалатно(фосфатно)-уратными. Уратная кристаллурия и литиаз составляют около 5%, цистиновая – до 3%. В 5-15% выявляются трипельфосфаты – фосфатные кристаллы, содержащие ион аммония, магний и кальций.

Патогенез кристаллурии сложен и зависит от ее варианта. В основе любого вида кристаллурии лежит процесс преципитации солей из раствора, образования кристаллов и подчиняется единым физико-химическим закономерностям.

Предполагается, что образование кристаллов происходит в собирательной системе нефрона. Процесс кристаллообразования определяется тремя факторами:

  • перенасыщением канальцевой жидкости сверх ее пределов стабильности;
  • снижением активности ингибиторов перенасыщения;
  • активаторами преципитации.

Нарушение обмена оксалатов

Оксалатно-кальциевая кристаллурия – наиболее часто встречаемая кристаллурия в детском возрасте. В основе заболевания может быть как нарушение обмена кальция, так и нарушение обмена оксалатов. У большинства пациентов с оксалатно-кальциевой кристаллурией нет выраженного нарушения метаболизма оксалатов или повышения их экскреции с мочой, но выявляется гиперкальциурия. Однако кристаллы оксалата кальция могут образовываться и при нормальном уровне кальция в моче вследствие повышения содержания оксалатов. Так как все оксалатные кристаллы содержат кальций, термины «оксалатная нефропатия» и «оксалатно-кальциевая нефропатия» употребляются как синонимы.

Оксалаты поступают в организм экзогенно с продуктами питания и всасываются в кишечнике или образуются эндогенно. Оксалаты полностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и секретируются в канальцах. Даже при небольшом повышении количества оксалатов в моче вследствие их высокой ионной силы высока вероятность выпадения кристаллов оксалата кальция, которые практически нерастворимы.

Гипероксалурические состояния возникают при увеличении всасывания оксалатов в кишечнике либо при повышении их эндогенного образования

Оксалат является конечным продуктом окисления или окислительного переаминирования глицина, серина, этаноламина, аланина, а также в небольшом количестве пролина. Основное количество оксалатов образуется из глиоксилата. Наибольшее количество глиоксилата образуется из глицина под воздействием глициноксидазы. Обратное превращение глиоксилата в глицин и аланин катализируется аланин- и глицин-глиоксилаттрансаминазами, коферментом которых является пиридоксин.

При его недостатке процесс трансаминирования замедлен, накапливаются большие количества глиоксилата с дальнейшим его переходом в оксалат, развивается гипероксалурия. Предшественником образования оксалатов является и аскорбиновая кислота, но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незначительно и имеет значение только при существующем нарушении обмена оксалатов.

В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почечных цитомембран. Причины мембранопатий разнообразны. Лабильность фосфолипидного слоя цитомембран может приводить к кальцифилаксии – нарушению гомеостаза внутриклеточного кальция, приводящего к патологической кальцификации. Нестабильность цитомембран может быть результатом повышенной активности процессов перекисного окисления липидов как вследствие окислительного стресса, так и снижения факторов антиоксидантной защиты.

Такие изменения вызывают ускоренный метаболизм мембранных фосфолипидов в результате активации фосфолипаз и высвобождения компонентов липидной оболочки – фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этаноламин и серин метаболизируются в оксалат.

Кроме того, образование кристаллов оксалата кальция возможно вследствие эпитаксии, т.е. из-за индукции другими солями, в частности, при экскреции урата натрия.

По происхождению выделяют первичную гипероксалурию (оксалоз) и вторичную (оксалатную нефропатию).

Первичная гипероксалурия

Первичная гипероксалурия (оксалоз) –– это редкое наследственное заболевание, связанное с отсутствием фермента обмена глиоксиловой кислоты. Тип наследования – аутосомно-рециссивный, описаны случаи доминантного наследования. Системное нарушение обмена приводит к отложению оксалата кальция в различных органах и тканях: почках, головном мозге, хрящах, костях, связках, стенках сосудов, лимфоузлах, эндокринных железах, селезенке и др.

В почках оксалаты кальция откладываются прежде всего в проксимальных канальцах, интиме сосудов, интерстиции. В результате развивается деградация клеток канальцев, сужается просвет сосудов. По мере прогрессирования заболевания развивается интерстициальный нефрит, гидронефроз, нефролитиаз, что в конечном итоге приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН).

Клиника. Первые симптомы заболевания начинаются в раннем возрасте, у 2/3 больных в 3-5 лет. Выраженность клинических проявлений зависит от степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефролитиаза и обструкции. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Родственники больных оксалозом страдают радикулитами, аритмиями, повышением АД, желчекаменной болезнью, мочекаменной болезнью (МКБ), патологией желудочно-кишечного тракта.

Проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мочевого синдрома: различной степени выраженности гематурия, абактериальная лейкоцитурия, небольшая протеинурия, оксалатно-кальциевая кристаллурия. В дальнейшем развиваются симптомы МКБ с болевым синдромом и часто макрогематурией. На фоне кристаллурии может развиваться интерстициальный нефрит, а при присоединении бактериальной инфекции – пиелонефрит.

Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирования все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано развивается ХПН. 80% больных с оксалозом погибают в возрасте до 20 лет. У части детей симптомы уремии могут быть первыми проявлениями болезни.

Диагноз первичной гипероксалурии ставится на основании повышенной экскреции оксалатов с мочой (100-400 мг/сут или 1110-4440 мкмоль/(1,73 м2х24ч). Кроме этого, в моче выявляются при I типе оксалоза повышенное количество глиоксилата (100 и более мг/сут, норма – до 5 мг/сут) и повышенное количество гликолата (100 и более мг/сут, норма – до 15 мг/сут); при II типе оксалоза с мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата (до 300-600 мг/сут) при полном отсутствии гликолата.

Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия)

Оксалатная нефропатия представляет собой полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение стабильности почечных цитомембран как наследственного, так и спорадического характера. По данным различных авторов доля генетических факторов в развитии оксалатной нефропатии составляет 70-75%. Кроме генетических, большую роль играют средовые факторы: питание, стресс, экологическая нагрузка и др.

В патогенезе оксалатной нефропатии могут играть роль кальцифилаксия, низкая активность аланин-глиоксилаттрансаминазы, перекисное окисление липидов цитомембран, активация фосфолипаз, повышение синтеза глиоксилата, снижение ингибиторов кристаллообразования (пирофосфата, АТФ), повышение экскреции кальция, эпитаксия и др.

Клиника. Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в периоде новорожденности. Чаще всего клинические проявления выявляются в возрасте 5-7 лет в виде мочевого синдрома с оксалатно-кальциевой и/или фосфатно-кальциевой кристаллурией, гематурией различной степени выраженности, небольшой протеинурией и/или лейкоцитурией абактериального характера.

Оксалурия имеется у большинства больных, но значительно менее выражена, чем при первичной оксалурии (в норме количество экскретируемого с мочой оксалата колеблется от 10 до 40 мг в сутки или не более 0,5 мг/кг/сут). Снижена антикристаллобразующая способность мочи, выявляется фосфолипидурия и повышение фосфолипазной активности мочи. Характерна гиперстенурия.

Общее развитие детей с оксалатной нефропатией, как правило, не страдает; часто у них выявляются ожирение, аллергические реакции, вегетативные дисфункции с тенденцией к гипотонии, лабильностью пульса, головными болями. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10-14 лет, что, по-видимому, связано с дисбалансом нейрогуморальной регуляции и хроническим стрессом, в условиях которого повышается активность процессов перекисного окисления липидов цитомембран. Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к формированию МКБ, развитию тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) или пиелонефрита при наслоении бактериальной инфекции.

Диагноз ставится на основании выявления кристаллов оксалата кальция (крупные агрегированные кристаллы более 12 мкм) в моче у детей с обменными заболеваниями или патологией почек в семье. В моче также выявляется повышенное количество оксалатов, фосфолипидов, фосфолипаз, этаноламина, серина. Антикристаллобразующая способность мочи к оксалатам кальция снижена, тест на перекиси и кальцифилаксию – положительный. При УЗИ выявляется очаговое повышение эхогенности почечной паренхимы.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация