Реабилитация детей и подростков с дизметаболической нефропатией в условиях поликлиники. Нарушения обмена мочевой кислоты

11 Февраля в 21:24 441 0


Мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуринов.

Количество образующейся мочевой кислоты определяется количеством пуринов, поступивших с пищей, эндогенной продукцией пуринов и интенсивностью перехода пуринов в мочевую кислоту.

В сутки в организме образуется 570-1000 мг мочевой кислоты, треть количества которой секретируется в кишечник и разрушается там бактериями.

Остальная часть экскретируется почками. Гиперурикозурия (повышение экскреции уратов с мочой) может быть результатом повышенной эндогенной продукции за счет усиленного метаболизма пуринов, повышенного экзогенного поступления пуринов, тубулярных дисфункций, воздействия некоторых лекарственных препаратов. Гиперурикозурия характерна для больных подагрой.

Уратная нефропатия

Уратная (подагрическая) нефропатия – патология почек, возникающая вследствие нарушения обмена пуринов или избыточного выведения солей мочевой кислоты почками, приводящая к уратному нефролитиазу и/или тубуло-интерстициальному нефриту.

В зависимости от происхождения уратные нефропатии могут быть первичными и вторичными.

Первичные уратные нефропатии обусловлены наследственными нарушениями метаболизма мочевой кислоты.

Вторичные уратные нефропатии возникают как осложнения других заболеваний (эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии и др.) или являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовые диуретики, цитостатики, салицилаты, циклоспорин А и др.).

Кристаллы уратов натрия откладываются в первую очередь в области петель Генле, где наиболее высокая концентрация натрия; быстро выявляется обструкция собирательных трубочек с последующей гипотрофией и атрофией проксимальных канальцев, их вторичным некрозом и фиброзом Постепенно поражаются клубочки – от частичного до полного гиалиноза. Все это приводит к прогрессированию склероза и снижению почечных функций.

Клиника. Первые признаки заболевания могут появляться в раннем возрасте, но чаще имеет место длительное латентное течение процесса. Мочевой синдром характеризуется уратной кристаллурией, небольшой протеинурией, гематурией различной степени выраженности. При наличии большого количества уратов моча имеет кирпичный цвет. При наличии абактериального воспаления в интерстиции появляется лейкоцитурия абактериальная, в случае присоединения инфекции – становится бактериальной. Возможно образование уратных или смешанных камней с включением оксалатов и фосфатов. При наличии микро- или макролитов могут появиться жалобы на боль в животе приступообразного характера.

У родственников пациентов с гиперуратурией имеются сосудистая патология, спондилез, артропатии, сахарный диабет, нефропатии, МКБ, ожирение, подагра.

Синдром Леша-Нихана – рециссивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание, связанное с полным отсутствием ГГФТ. Болеют мальчики, хотя описаны единичные наблюдения синдрома у девочек.

Заболевание характеризуется выраженной гиперурикемией (в норме содержание мочевой кислоты в крови у детей не превышает 0,2 мкмоль/л), спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, агрессивностью. Выявляется с первых дней жизни и большинство больных погибает в возрасте около 1 мес. жизни от ХПН. Повышена экскреция уратов с мочой (в 2-4 раза по сравнению с нормой), развивается нефролитиаз. По мере роста детей прогрессируют умственная отсталость и характерная неврологическая симптоматика. Течение заболевания часто осложняется инфекциями мочевых и дыхательных путей.

Ксантинурия – один из патогенетических вариантов уратных нефропатий, которая характеризуется наследственным или приобретенным дефицитом активности ксантиноксидазы. Это приводит к повышенной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии. Могут формироваться ксантиновые камни. Почти у половины пациентов заболевание проявляется классическими симптомами – гематурией, ксантиновой кристаллурией, почечной коликой, инфекцией мочевых путей. Возможны рвота, диарея.

Диагноз уратной нефропатии ставят на основании повышенного содержания мочевой кислоты и продуктов пуринового обмена в крови (гиперурикемия – более 0,35 ммоль/л) и/или моче (гиперурикозурия – более 4 ммоль/л). При ксантинурии у больных повышен уровень ксантина в плазме крови (более 1 мкмоль/л). Уратные камни рентгенонегативны.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап (реабилитация непрерывная)

Основными принципами реабилитации больных дизметаболическими нефропатиями являются:

1. Нормализация образа жизни.

2. Правильный питьевой режим.

3. Диета.

4. Медикаментозная терапия.

Образ жизни пациента включает правильный режим, отсутствие стрессов, в том числе семейная обстановка, факторы окружающей среды, психическое и физическое здоровье. Выраженные и длительные нарушения этих составляющих в конечном счете реализуются в микроциркуляторных нарушениях, ведущих к гипоксии и/или в непосредственном повреждающем воздействии на клетки, активизирует и/или усугубляет нарушения клеточного обмена, интенсивность перекисного окисления липидов цитомембран, их нестабильность и т.д. Поэтому нормализация образа жизни, физического и психического здоровья является важным условием для достижения положительного эффекта в лечении заболевания.

Прием большого количества жидкости является важным условием лечения дизметаболической нефропатии, так как способствует снижению концентрации растворимых веществ в моче. Также важно время приема жидкости, особенно в периоды максимальной суточной концентрации мочи (во время сна). Поэтому одной из целей лечения является никтурия, что достигается приемом жидкости перед сном. Рекомендуется питье отваров брусники, льняного семени, грушевых листьев, грушевой коры, вишни; морсы различных ягод бледного цвета; минеральные воды. Минеральные воды назначаются из расчета 3-5 мл/кг в сутки на три приема длительностью до 1 месяца 2 раза в год, желательна смена воды каждые 3-4 недели.

Диета играет основополагающую роль в лечении данной патологии и позволяет в значительной степени снизить метаболическую нагрузку на тубулярный аппарат.

В диете пациентов с оксалатной нефропатией, необходимо исключить экстрактивные блюда, богатые оксалатами: щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад и др. «Подщелачивающий» эффект оказывают курага, чернослив, груши.

Важно обеспечить высокожидкостный питьевой режим, до 2 л в сутки, с обязательным употреблением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и уменьшения склонности к кристаллообразованию. Из минеральных вод используются воды типа «Славяновская» и «Смирновская» по 3-5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 мес. 2-3 раза в год.

Медикаментозная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты.

Пиридоксин (витамин В6) назначается в дозе 1-3 мг/кг/сут (до 400 мг/сут при оксалозе) в течение 1 мес ежеквартально. Витамин В6 оказывает мембраностабилизирующее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и обмене аминокислот.

Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин А, который встраивается в билипидный слой и нормализует взаимодействие белков и липидов мембраны. Суточная доза витамина А 1000 ЕД на год жизни ребенка, курс – 3-4 недели ежеквартально.

Токоферол-ацетат (витамин Е) является мощным антиоксидантом, который поступает в организм извне и вырабатывается эндогенно. Витамин Е укрепляет белково-липидные связи клеточных мембран, участвует в процессах акцепции электронов при свободно-радикальных реакциях на мембранах. Назначается с витамином А в дозе 1-1,5 мг/кг массы в сутки.

В качестве мембраностабилизаторов используются димефосфон и ксидифон. Димефосфон восстанавливает связь между окислением и фосфорилированием в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабильности митохондриальных мембран, прерывая каскадные процессы перекисного окисления липидов. Применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг веса или 30 мг/кг в 3 приема. Курс – 3-4 недели 3 раза в год.

Ксидифон является комплексообразующим, мембраностабилизирующим препаратом, который подобно пирофосфатам облегчает включение кальция в митохондрии и предупреждает отложение нерастворимых солей кальция. Назначается в дозе 5-10 мг/кг/сут или 0,25-0,5 мл/кг 2% раствора в 3 приема. Курс – 2-4 недели 2 раза в год.

Показана высокая эффективность, особенно при первичной гипероксалурии, цистона в дозе 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев, при необходимости проводят повторные курсы.

Фитолизин – комплексный растительный препарат, обладающий мочегонным, спазмолитическим и противовоспалительным действием. Назначают по ¼-1 чайной ложке пасты, растворенной в ½ стакана теплой воды, 3 раза в день повторными курсами по 2-4 недели.

Канефрон – комбинированный препарат растительного происхождения, обладает спазмолитическим, мочегонным, а также умеренным противовоспалительным и бактерицидным действием. Применяется по 10-25 капель или по 1 драже 3 раза в день в течение 6-8 недель.

Кроме этого, назначается окись магния, особенно при первичной гипероксалурии, в дозе 0,15-0,2 г/сут в 2-3 приема в течение 3-4 недель ежеквартально.

При первичной гипероксалурии следует иметь в виду, что любая терапия является палиативной и может лишь замедлить прогрессирование заболевания, но не предотвратить его. Радикальным методом лечения оксалоза является трансплантация печени, что устраняет дефект отсутствия аланин-глиоксилаттрансферазы и восстанавливает нормальный обмен оксалатов. Остальные методы лечения, в том числе и трансплантация почки, оказываются неэффективными и не прекращают развития болезни.

При уратной нефропатии необходимо исключать богатые пуриновыми основаниями продукты (печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао и др.). Преимущество должно отдаваться молочным и растительным продуктам. Важным условием успешной терапии является употребление достаточного количества жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (укроп, брусничный лист, клевер пашенный, спорыш и др.), отвару овса. Для поддержания рН мочи в пределах 6,2-6,6 можно использовать цитратные смеси, которые обладают значительной буферной емкостью.

При гиперурикемии важно снизить концентрацию мочевой кислоты до 6 мг/100 мл и менее. Для этого назначают препараты, снижающие синтез мочевой кислоты – ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 часов после приема.

В педиатрии его применение ограничено из-за возможных осложнений – гепатит, эпидермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уровня ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают в дозе 0,2-0,3 г/сут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длительность курса составляет до 6-12 месяцев.

Никотинамид является более слабым ингибитором активности ксантиноксидазы, чем аллопуринол, но лучше переносится; назначается в дозе 0,005-0,025 г 2-3 раза в сутки по 1-2 месяца повторными курсами. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена. Назначается в дозе 0,5-2 мг/сут сроком от 18 месяцев до нескольких лет.

Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид, цистенал, фитолизин и др. Оротат калия назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение месяца.

В качестве мембранотропных средств используют ксидифон и витамин В6 (пиридоксин).

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация