Реабилитация детей и подростков с артериальной гипертензией в условиях поликлиники

01 Февраля в 17:30 874 0


Проблема профилактики и лечения артериальной гипертонии у детей и подростков занимает приоритетное положение в детской кардиологии.

Это связано с высокой распространенностью артериальной гипертензии, а также с возможностью трансформации артериальной гипертензии в ишемическую и гипертоническую болезни, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения.

Большинство исследователей разделяет мнение, что условия для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых существуют в детском и подростковом возрасте.

Недостаточная эффективность профилактических программ у взрослых диктует необходимость поиска новых ранних превентивных мероприятий и их смещения в более ранние возрастные периоды.

Артериальная гипертензия – это симптом, отражающий стойкое повышение давления в артериях. Под термином эссенциальная или первичная гипертония подразумевается высокое артериальное давление (АД), при отсутствии очевидной причины его появления. Под термином вторичная гипертония подразумевается гипертония, причина которой может быть выявлена.

Этиология, классификация, клинические проявления

Кардиологи в большинстве случаев ставят знак равенства между терминами первичная или эссенциальная артериальная гипертония и гипертоническая болезнь, подразумевая под этим самостоятельное нозологическое заболевание, при котором основным клиническим симптомом является хроническое повышение систолического или диастолического АД с неустановленной причиной.

У детей и подростков повышение артериального давления носит в большинстве случаев нестойкий, обратимый характер, в основе которого лежит нарушение нейровегетативных регулирующих влияний.

Нормы АД зависят от национальных особенностей и климатических зон. Значения АД несколько выше у детей, проживающих в южных районах, по сравнению с детьми северных зон. Однако, с учетом сроков полового созревания в разных климато- географических зонах уровни АД близко совпадают.

Распространенность артериальной гипертензии среди детского и подросткового возраста по данным различных авторов значительно варьирует и составляет от 1 до 14% всех детей (А.А.Алексадров,1997). Такая вариабельность данных зависит от оценки измерений, выбранных критериев артериальной гипертензии (единые критерии или центильные с использованием 90 или 95 центиля кривой распределения АД в данной популяции).

За нормальное АД принимают значения систолического и диастолического АД, не выходящие за пределы 10 и 90 центилей, соответствующего распределения детей с учетом их возраста, пола, роста.

За «высокое нормальное АД» или пограничную артериальную гипертензию принимают значения АД между 90 и 95 центилем. Выделение понятия "высокое нормальное АД" или пограничная артериальная гипертензия важно, так как позволяет очертить группу риска по возникновению артериальной гипертензии, подлежащей диспансерному наблюдению и более активным профилактическим мероприятиям, с другой стороны помогает избежать гипердиагностики.

За «повышенное АД», артериальную гипертензию принимают значения выше 95 центиля кривой распределения в детской популяции при трехкратном его измерении.

Приняты и средние возрастные значения величины артериального давления (единые критерии), изложенные в таблице 7. Всемирная организация здравоохранения предлагает считать уровень артериального давления 140/90 мм рт.ст. единым унифицированным критерием артериальной гипертензии у подростков, начиная с 13 летнего возраста.

Таблица 7. – Единые критерии артериальной гипертензии

Возраст

Систолическое АД, мм рт.ст.

Диастолическое АД, мм рт.ст.

7-9 лет

125

75

10-13 лет

130

80

14-15 лет

135

85

Факторы, определяющие уровень АД у детей многообразны, условно их можно подразделить на эндогенные: наследственнность, вес, рост, личностные особенности и экзогенные: диета, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение.

На значение наследственности в патогенезе артериальной гипертензии указывают следующие факты:

– высокая корреляция артериального давления у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными; это позволило установить, что различия в уровнях системного АД у человека на 30-65% определяются генетическими факторами;

– более высокие величины артериального давления у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по сравнению с детьми, родители которых здоровы.

В настоящее время признан полигенный характер наследования артериальной гипертензии. В пользу полигенного наследования артериальной гипертензии свидетельствуют следующие факты:

– высокая распространенность АГ у детей в семьях со стойким повышением АД;

– повышенный уровень АД и больший риск формирования гипертонической болезни у членов одной семьи при наличии трех и более лиц с артериальной гипертензией;

– частота стабильной АГ среди сибсов и родителей пробандов в 3-4 раза выше по сравнению с популяционной;

– клинический полиморфизм артериальной гипертензии у детей и подростков;

– большая заболеваемость артериальной гипертензией среди сибсов мальчиков, более тяжелое течение заболевания с кризовыми состояниями;

– конкордантность по гипертонической болезни у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными выше в 2-3 раза;

– зависимость риска заболевания сибса (брат-сестра больного) от возраста, в котором заболел пробанд (больной), чем раньше заболевание проявлялось у пробанда тем выше риск сибса;

– вероятность повышения АД в препубертатном возрасте при наличии АГ у двух родителей.

Выявлена ассоциативная связь артериальной гипертензии с носительством генов гистосовместимости HLA А11 и В 22. Получены данные, указывающие, что генетические факторы определяют до 38 % фенотипической изменчивости систолического АД и 42% - диастолического АД. Значительный вклад в поддержание оптимального уровня диастолического и систолического АД вносят факторы среды.

В настоящее время имеется значительное количество клинических и экспериментальных данных, позволяющих считать, что в возникновении и течении АГ большое значение имеют психоэмоциональные факторы. Повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость приводят к развитию синдрома дезадаптации. Не абсолютная сила стресса, а социально-личностное отношение к нему подростка определяет возникновение эмоционального напряжения.

В условиях стрессовой ситуации в плане развития или не развития артериальной гипертензии имеет значение социальная поддержка (поддержка друзей, родителей, близких), при ее отсутствии стрессовая ситуация усугубляется. Это ассоциируется с подъемами АД, в большей степени диастолического. Психоэмоциональное напряжение сопровождается как психологическими так и вегетативными проявлениями.

Активация симпатико-адреналовой системы – неспецифический компонент адаптационной реакции, не является ведущим фактором прессорной реакции, при этом большое значение имеет проявление сердечно-сосудистой гиперреактивности с нарастанием общего периферического сосудистого сопротивления. Устойчивость сердечно-сосудистой системы к стрессу во многом детерминирована генетически.

Таблица 8. – Классификация уровней АД, предложенная ВОЗ и Международным обществом по гипертонии (1999)

Категория

Систолическое АД, мм рт.ст.

Диастолическое АД, мм рт.ст.

Оптимальное

<120

<80

Нормальное

<130

<85

Повышенное нормальное

130-139

85-89

Артериальная гипертензия

Пограничная

140-149

90-94

1 степень (мягкая)

140-159

90-99

2 степень(умеренная)

160-179

100-109

3 степень (тяжелая)

>180

>110

Изолированная систолическая гипертония

>140

<90

Артериальная гипертония в зависимости от течения подразделяется на : доброкачественное и злокачественное (Рекомендации ВОЗ, 1996).

Злокачественное течение АГ характеризуется : систолическим АД более 220 мм рт.ст., диастолическим АД более 130 мм рт.ст., развитием осложнений с поражением сердца, ЦНС, почек. Характерны признаки нейроретинопатии, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность.

Схема обследования пациентов с артериальной гипертензией:

1.Сбор анамнеза (жалобы больного на головную боль, головокружение, боли в сердце, утомляемость, длительность существования АГ, наследственная отягощенность по АГ, двигательная активность, психологический статус семьи, наличие вредных привычек).

2.Объективное обследование (рост, вес, уровень полового развития, частота и характер пульса, границы сердца, наличие шумов, нарушений ритма, трехкратное измерение артериального давления с использованием возрастных манжет).

3. Лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением глюкозы, холестерина, триглицеридов, общих липидов, липопротеидов высокой плотности) и инструментальные исследования (ЭКГ, эхокардиография сердца, кардиоинтервалография, суточный мониторинг артериального давления, проба с дозированной физической нагрузкой, состояние сосудов глазного дна).

4. Специальные диагностические исследования для исключения вторичных артериальных гипертензий (состояние азотвыделительной функции почек: креатинин, мочевина, мочевая кислота в сыворотке крови, клиренсовые пробы; определение гормонов щитовидной железы, суточная экскреция катехоламинов, 17-кортикостероидов с мочой, содержание в плазме крови ренина, альдостерона кортизола. Инструментальные исследования по показаниям: экскреторная урография, почечная ангиография, компьютерная томография надпочечников, гипофиза, пункционная биопсия почек.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация