Заболевания поджелудочной железы

25 Сентября в 23:33 1927 0


Эмбриология

Поджелудочная железа появляется на 4-й неделе развития эмбриона в виде двух почек, берущих начало из эндотермального эпителия 12-перстной кишки. Дорсальная почка локализуется напротив и несколько выше печеночного дивертикула, а вентральная — в углу под рудиментом печени очень близко к общему желчному протоку.

Вентральная почка мигрирует дорсально вместе с общим желчным протоком, пока не достигнет положения непосредственно ниже и позади дорсальной части поджелудочной железы. Паренхима железы сливается после 10-й недели, при этом дистальная часть дорсального панкреатического протока соединяется с вентральным протоком (по всей его длине), в результате чего образуется вирсунгов проток (общий панкреатический).

Оставшаяся проксимальная часть дорсального протока либо облитерируется, либо персистирует в виде малого добавочного санториниевого протока. Главный проток впадает в 12-перстную кишку через большой сосочек вместе с обшим желчным протоком. Добавочный проток, если он персистирует, впадает в 12-перстную кишку через малый сосочек над местом впадения главного протока (рис. 42-1). Приблизительно в 10% случаев изначально двойная коллекторная система продолжает существовать без слияния протоков.

Эмбриональное развитие поджелудочной железы.
Рис. 42-1. Эмбриональное развитие поджелудочной железы.
A, Желудок (а), желчный пузырь (b), вентральная (с) и дорсальная (d) панкреатические почки развиваются раздельно на 4-й неделе эмбриогенеза.
B, Вентральная и дорсальная почки затем сливаются и дают начало общей протоковой системе.
C, Общая протоковая система состоит из главного панкреатического вирсунгова протока и малого добавочного санториниевого.

Клетки островков Лангерганса появляются в паренхиме на 3-м месяце фетального развития. Однако секреция фетального инсулина начинается не раньше приблизительно 5-го месяца. Экзокринные железы развиваются примерно в одно время с эндокринными и функционировать начинают, несомненно, до рождения ребенка.

Анатомия

Поджелудочная железа расположена в животе поперечно на уровне первого и второго поясничных позвонков. Головка ее лежит справа от позвоночника, а тело распластано поперек тела первого поясничного позвонка. После того, как железа завершает ротацию, она оказывается целиком расположенной забрюшинно, поскольку в процессе развития задняя пластинка окружающей ее брюшины реабсорбируется.

Головка и крючковидный отросток железы плотно прилежат к 12-перстной кишке, окутывая дистальное окончание общего печеночного протока. Передняя поверхность правой половины железы находится в самом непосредственном контакте с поперечной ободочной кишкой, в то время как левая часть железы лежит позади желудка (рис. 42-2).

Понимание анатомических взаимоотношений поджелудочной железы и окружающих ее органов принципиально важно для выбора соответствующего метода хирургического вмешательства.
Рис. 42-2. Понимание анатомических взаимоотношений поджелудочной железы и окружающих ее органов принципиально важно для выбора соответствующего метода хирургического вмешательства. На этом поперечном сечении (через первый поясничный позвонок) показаны: селезеночный изгиб (а) толстой кишки, ее поперечный отдел (Ь), желудок (с), восходящая толстая кишка (d), двенадцатиперстная (е), нижняя полая вена (f), первый поясничный позвонок (g), левая (h) и правая (i) почки, печень (j), селезенка (к), аорта (1), прямая (т) и наружная косая (п) мышцы живота, нисходящая толстая кишка (о) и поджелудочная железа (р).

Кровоснабжение железы обеспечивается в основном селезеночной артерией, которая вместе с селезеночной веной лежит по верхнему краю железы. Головка ее получает кровь наравне с 12-перстной кишкой из панкреодуоденальных артерий. Отделение этой части железы от 12-перстной кишки часто невозможно без деваскуляризации органа.

Сзади железа лежит над верхней брыжеечной веной. Отток из этой части железы осуществляется через небольшие вены, на которых очень трудно манипулировать во время резекции. Кроме того, железа граничит с аортой, левой почкой и ее сосудами, левым надпочечником, местом отхождения верхней брыжеечной артерии и ножкой левой половины диафрагмы.

Врожденная патология

Эктопия ткани поджелудочной железы. Описаны случаи эктопии пакреатической ткани в самые разнообразные нормально развитые органы, включая 12-перстную кишку, pylorus, толстую кишку, червеобразный отросток и даже желчный пузырь. К аберрантной локализации эктопированной ткани поджелудочной железы следует отнести ее расположение в дивертикуле Меккеля и кишечных удвоениях.



В большинстве своем эктопированная ткань обладает экзокринной функцией, хотя хорошо известны случаи наличия и эндокринных желез в желудке. Многие пациенты имеют клинические проявления эктопии ткани, связанные в основном с кровотечением или воспалением. Остается неясным вопрос — чем обусловлена эта симптоматика: самой панкреатической тканью непосредственно или сочетанием ее с эктопией ткани желудка.

Кольцевидная поджелудочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа — наиболее частая врожденная патология pancreas. С эмбриологической точки зрения этот вариант представляет собой аномалию ротации железы, возникающую по времени параллельно с развитием 12-перстной кишки. Чаще всего панкреатическая ткань окружает вторую (нисходящую) часть 12-перстной кишки по всей окружности в области сфинктера Одди (рис. 42-3).

На рентгенограмме живота виден классический «двойной пузырь»
Рис. 42-3. А, На рентгенограмме живота виден классический «двойной пузырь». Наличие воздуха в дистальных отделах кишечника говорит о неполной обструкции 12-перстной кишки.
В, Во время операции у этого новорожденного ребенка выявлена классическая кольцевидная поджелудочная железа, охватывавшая 12-перстную кишку по всей окружности и вызывавшая дуоденальный стеноз высокой степени.

Паренхиматозные и протоковые микроструктуры в этой ткани обычно нормальные. В ней, как правило, расположен большой дренирующий проток, который может открываться в вирсунгов проток или впадать в 12-перстную кишку изолированно, самостоятельно.

Симптоматика возникает у 70% детей с кольцевидной поджелудочной железой и чаще всего связана с атрезией или стенозом подлежащего отдела 12-перстной кишки, которые имеются в 40% случаев кольцевидной pancreas. Из других сочетанных аномалий встречаются синдром Дауна (15%) и мальротация.

Иногда комбинация кольцевидной железы с пороками 12-перстной кишки сочетается с другими «срединными» аномалиями, такими как трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода и врожденные пороки сердца.

Антенатальная диагностика кольцевидной поджелудочной железы возможна в том случае, когда она сочетается с выраженной дуоденальной обструкцией. При этом может быть многоводие. Облегчает диагностику выявление классического «двойного пузыря» ("double bubble") как при ультразвуковом исследовании антенатально, так и на обзорных рентгенограммах постнатально.

Симптомы возникают обычно в периоде новорожденности и чаще всего это рвота с примесью или без примеси желчи, в зависимости от локализации дуоденальной обструкции. Второй по частоте возрастной «пик», когда может проявляться кольцевидная поджелудочная железа — это средний возраст. У таких пациентов обычно с детства отмечается непереносимость некоторых видов пищи и диагноз ставится, как правило, во время лапаротомии, производимой по другому поводу, либо при контрастном серийном исследовании желудочно-кишечного тракта.

Если кольцевидная поджелудочная железа выявлена у пациента, не имеющего клинических ее проявлений и признаков дуоденальной обструкции (расширенная проксимальная часть кишки), никакое лечение не требуется. При наличии же обструкции, связанной со сдавлением панкреатической тканью или с аномалией подлежащей 12-перстной кишки, показано наложение обходного анастомоза.

Поперечный разрез выполняется в верхнем квадранте живота. Чтобы открыть 12-перстную кишку, поперечную ободочную кишку отводят кверху или в качестве альтернативного способа делают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. 12-перстную кишку ревизуют и накладывают изоперистальтический одно- или двухрядный дуоденодуоденоанастомоз над кольцом поджелудочной железы.

В настоящее время рекомендуется проксимальную часть 12-перстной кишки вскрывать поперечным разрезом, а дистальную — продольным, что обеспечивает создание более широкого анастомоза. Однако любой широко наложенный анастомоз должен хорошо работать. В качестве альтернативы может быть наложен дуоденоеюноанастомоз, особенно если хирург отдает ему предпочтение. Что же касается гастроеюноанастомоза, то он не должен накладываться.

Этот вид соустья обусловливает возникновение ряда проблем, связанных с ростом ребенка, застоем и анастомотическими  язвами.  В  послеоперационном периоде необходимо осуществлять декомпрессию желудка, поскольку известно, что функция кишечника восстанавливается медленно. Иногда может быть наложена гастростома, но возможно обойтись и без нее. Обычно показано парентеральное питание.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия