Заболевания поджелудочной железы. Панкреатит

26 Сентября в 0:06 1193 0


Панкреатит

Панкреатит — одна из относительно редких причин болей в животе у детей. Этиология панкреатита в детском возрасте разнообразна, и диагностика его нередко представляет для врача большую проблему. У взрослых частыми причинами панкреатита являются потребление алкоголя и заболевания желчных путей. В детском возрасте эти причины встречаются редко. Показатели частоты осложнений и летальности при панкреатите у детей значительно выше, чем у взрослых.

Существует гипотеза, что «физиологической» причиной панкреатита является самопереваривание (аутолиз). К сожалению, точный механизм этого аутолиза малопонятен. Поджелудочная железа секретирует экзокринные энзимы с очень большой скоростью и поддерживает высокую их концентрацию непосредственно в самой железе.

Энзимы накапливаются в защитных зимогенах (проэнзимах) в неактивной форме. Защита обеспечивается преимущественно щелочной рН экзокринных желез и протеазными ингибиторами. Кровоизлияние в железу различного происхождения (обструкция, травма, химические процессы) может разрушить защитные мембраны в железе и «выпустить» энзимы в активное состояние.

Вслед за этим в железе начинается процесс самопереваривания, который может либо самостоятельно остановиться, либо вызвать тотальные деструктивные изменения (рис. 42-4). Ограничение или замедление деструктивного процесса в железе — основная цель и задача при лечении этого заболевания.

На рентгенограммах кистей 6-летнего ребенка видны признаки лизиса костей, в связи с чем проводилось лечение ювенильного ревматоидного артрита
Рис. 42-4. На рентгенограммах кистей 6-летнего ребенка видны признаки лизиса костей, в связи с чем проводилось лечение ювенильного ревматоидного артрита. При осмотре пациента в животе выявлено опухолевидное образование, оказавшееся посттравматической псевдокистой поджелудочной железы. Резекция псевдокисты и излечение хронического панкреатита привело к исчезновению костных изменений.

Диагноз панкреатита ставится на основании выявления высокого уровня амилазы сыворотки у пациентов с болями в животе. Трудности диагностики иногда могут быть обусловлены тем, что повышение уровня амилазы сыворотки порой бывает вызвано и другими причинами, в частности такими как непроходимость тонкой кишки, травматическое или воспалительное поражение печени и даже сальпингит.

При этих видах патологии помощь в диагностике может оказать определение почечного клиренса амилазы, представляющего собой соотношение клиренса амилазы и клиренса креатинина. Этот показатель позволяет очень точно оценить продукцию сывороточной амилазы, даже при наличии нарушений функции почек:
(Амилаза мочи/Амилаза сыворотки)  х (Креатинин сыворотки/Креатинин мочи) х 100

В норме данное соотношение остается ниже 5%, а при остром панкреатите поднимается до 7—14%. Некоторую ценность в диагностике панкреатита представляет и определение липазы сыворотки, которая иногда является даже несколько более чувствительным показателем, чем амилаза сыворотки.

Этиология

Чаще всего острый панкреатит у детей возникает в результате тупой травмы живота (глава 13). В основе нетравматического острого панкреатита лежит много причин. Большинство исследователей считает, что это заболевание преимущественно является идиопатическим, хотя подобное предположение очень труднообъяснимо.

Анализ, проведенный в 1989 году в Детском Госпитале James Whitcomb Riley (Индианаполис, Индиана), показал, что все больные, которые первоначально были отнесены к этой категории (идиопатический панкреатит), имели выраженные неврологические расстройства и переносили в прошлом антирефлюксные операции. Другие исследователи не находят подобной связи.

Существует описание одного случая, когда баллон гастростомической трубки вызвал окклюзию 12-перстной кишки и в результате этого — панкреатит. Из других предположительных причин панкреатита у детей следует назвать химиотерапевтические препараты и кортикостероиды, вирусную и бактериальную инфекцию, кистофиброз, заболевания желчных путей и в некоторых случаях семейный вариант данной патологии (панкреатита).

Лечение

Лечение панкреатита состоит из двух направлений, которые, однако, не являются взаимоисключающими: хирургическое и консервативное. Изначально лечение должно быть направлено на причину, вызвавшую панкреатит. Если этиологическую роль сыграли какие-либо препараты, то их прием следует прекратить. В случаях, когда проводится химиотерапия, причина панкреатита вполне очевидна и химиотерапию необходимо прервать.

Однако в тех ситуациях, когда пациент получает глюкокортикостероиды, вопрос решается не столь однозначно. Больные, у которых панкреатит развивается на фоне приема стероидов, обычно находятся в очень тяжелом состоянии, нередко связанном с иммунными нарушениями. И хотя, казалось бы, логично прекратить введение стероидов, однако у тяжелобольных пациентов это может не только не оказать влияние на течение панкреатита, но и спровоцировать развитие других осложнений.

У детей с семейным вариантом панкреатита заболевание чаще всего протекает в хронической форме или даже бессимптомно. Если возникает резкое обострение в виде кровотечения или болей в животе, лечение должно быть начато незамедлительно. Обычно оно заключается просто в назначении соответствующей диеты с целью создания «покоя» кишечнику. Если подобная тактика не приносит результаты, предпринимаются более радикальные меры, включая иногда и хирургическое вмешательство.

В тех случаях, когда панкреатит возникает в результате инфекции, лечение должно быть направлено на его причину. Наиболее часто это вирусная инфекция. Большинство вирусных заболеваний, таких как, например, свинка, самоизлечиваются. К сожалению, поджелудочная железа относится к органам, которые способны концентрировать в себе вирусы, в частности описаны случаи скопления в ней цитомегаловирусов.

Вполне вероятно, что все увеличивающееся число трансплантации органов в детском возрасте может сопровождаться ростом частоты вирусного поражения поджелудочной железы. Если панкреатит является результатом бактериальной инфекции, то обычно показано более радикальное лечение. В прошлом панкреатит, вызванный бактериальной инфекцией, сопровождался 100%-ной летальностью, хотя лечение и было активно хирургическим.

Обострение панкреатита, связанного с кистофиброзом, обычно не требует специального лечения. Терапия в таких случаях включает в себя регуляцию содержания энзимов в пище и направлена на то, чтобы кишечное содержимое по своей консистенции не было слишком густым и плотным, ибо это может вызвать хроническую кишечную непроходимость. До настоящего времени не существует каких-либо методов лечения хронического панкреатита, связанного с КФ, хотя в генной инженерии и проводятся работы, дающие некоторые надежды в этом плане.



У пациентов с панкреатитом на фоне заболеваний желчных путей требуется, как правило, хирургическая коррекция основной патологии. Однако в случаях обострений панкреатита, безусловно, необходимо прежде всего проводить стандартную терапию, чтобы справиться с панкреатитом, и только после этого ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Как только процесс, приведший к панкреатиту, ликвидирован или остановлен, на первый план выступают лечебные мероприятия, направленные на обеспечение «покоя» поджелудочной железе. Прежде всего это постановка назогастрального зонда и инфузионная терапия. У таких больных часто отмечаются значительные жидкостные потери и выраженные электролитные сдвиги. В некоторых тяжелых случаях может понадобиться введение глюконата кальция.

Если деструкция железы приводит к эндокринной недостаточности и гипергликемии, показана инсулинотерапия. Кроме того, необходимо купировать боли назначением промедола. Морфин не должен использоваться с этой целью, поскольку теоретически он может способствовать закрытию сфинктера Одди и таким образом препятствовать оттоку из поджелудочной железы. Питание осуществляется путем внутривенной гипералиментации в большей степени, чем энтеральным питанием через еюностомическую трубку, поскольку парентеральное питание эффективнее обеспечивает «покой» кишечнику и железе.

Рекомендуются также такие препараты как сома-тостатин, глюкагон, антихолинергические медикаментозные средства, гистаминные блокаторы, протеазные ингибиторы. Однако ни один из этих препаратов не дает убедительного отчетливого эффекта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение острого панкреатита показано лишь при неэффективности консервативной терапии либо в тех случаях, когда диагноз остается неясным. Если операция производится с целью исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости без предварительной консервативной терапии, то необходимо проявлять очень большую осторожность, избегая слишком активных манипуляций в области воспаленной железы.

Хирургическое вмешательство должно быть ограничено промыванием брюшной полости, удалением явно некротизированных тканей и обеспечением соответствующего дренирования, то есть созданием достаточного оттока от поджелудочной железы. Это достигается путем внимательной ревизии малого сальника и разделения желудочно-толстокишечной связки.

Рану брюшной стенки ушивают наглухо и сразу после операции начинают консервативное лечение панкреатита. При возникновении осложнений, таких как лихорадка и интоксикация, должны быть неотложно приняты соответствующие меры. Если лечение проводится своевременно и безотлагательно, особенно у детей с иммунными нарушениями, летальность не должна превышать 15%.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит у детей встречается чрезвычайно редко и почти всегда связан с лежащим в его основе наследственным заболеванием. Чаще всего в детском возрасте это аминоацидурия или гиперлипидемия 1 или 5 типа. Иногда выявляется гиперпаратиреоидизм, но эта патология намного чаще встречается у взрослых, чем у детей.

Главный симптом хронического панкреатита — эпизодические боли в животе, однако бывают, по данным литературы, и острые кризы, в том числе и в виде кровотечения. Лабораторное исследование включает в себя определение амилазы и липазы сыворотки, а также соотношения клиренса амилазы и креатинина.

Однако результаты этих исследований не являются стопроцентно достоверными, поскольку часто в железе идет активный деструктивный процесс и в связи с этим снижена продукция энзимов. При рентгенографии живота обычно выявляется кальцификация всей железы. Чрезвычайно важно не прибегать к оперативному вмешательству во время обострения процесса.

Сначала необходимо провести консервативное лечение, чтобы «успокоить» железу, прежде чем перейти к хирургическому лечению. Консервативная терапия заключается в обеспечении «покоя» железе и соответствующем обезболивании. Из других компонентов лечения периодически применяются антихолинергические препараты и диета с низким содержанием жира.

Во время лапаротомии обычно обнаруживают фиброзно измененную, как правило дольчатую, железу. Очень информативным методом является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет достаточно точно оценить анатомию железы и предпринять соответствующее оперативное вмешательство.

Декомпрессия железы с помощью Y-образной панкреатоеюностомии по Ру или резекции части или всей железы дает удовлетворительные результаты, позволяя избавить пациента от болей. К сожалению, постоянная, проводимая в течение всей жизни заместительная экзокринная и эндокринная терапия требуется всем больным.

Раздвоенный панкреатический проток

Раздвоенный панкреатический проток является анатомическим вариантом строения поджелудочной железы, который объясняется неслиянием протоковых структур в процессе эмбрионального развития. При этом варианте имеется персистирование санториниевого протока, по которому осуществляется отток из медиальной части дорсальной зачаточной панкреатической почки.

Исследования показывают, что эта аномалия возникает у 20% детей, а из них приблизительно 25% со временем имеют клинические проявления. В основном симптоматика отмечается у взрослых, хотя в большинстве подобных наблюдений различные жалобы у этих пациентов появлялись с подросткового возраста. Существуют в литературе редкие сообщения об этой патологии и у детей, поэтому клиницисты должны помнить о ней при выяснении причин хронических болей в животе, сопровождающихся приступами панкреатита.

При осмотре во время операции протоковые структуры практически нормальные, расширения их при данной патологии обычно не бывает. Подобная картина заставляет многих сомневаться в клиническом значении этого анатомического варианта строения поджелудочной железы.

Лечение хирургическое, если диагноз ясен, и состоит в открытой сфинктеропластике главного и добавочного протоков. Имеются сообщения об успешных операциях, после которых боли уменьшались, однако для окончательного суждения об эффективности подобных вмешательств необходимо изучение отдаленных результатов.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия