Вирус иммунодефицита

17 Сентября в 18:40 1099 0


Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), все более часто выявляется у детей в виде хронического мультисистемного заболевания, оказывающего разностороннее воздействие на дыхательную систему, нервную, сосудистую, желудочно-кишечный тракт, экстреторную систему, не говоря уже о хорошо известном влиянии на иммунную систему. В этой главе освещаются вопросы хирургического лечения ВИЧ-инфицированных детей.

Эпидемиология и передача. В Соединенных Штатах и Центрах учета заболеваемости (CDC — Center for Disease Control) зарегистрировано более 2500 детей в возрасте до 13 лет с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также 600 подростков в возрасте от 13 до 19 лет. Процент перинатальной передачи инфекции, то есть доля детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, варьирует от 10 до 50%, в некоторых исследованиях этот показатель равняется 20—30%.

Перинатальный путь передачи является основным среди детского населения. В Соединенных Штатах 83% детей со СПИДом были инфицированы перинатально, 9% — в результате гемотрансфузий и 5% получили инфекцию с контаминированными вирусом факторами свертывания. А с внедрением в клиническую практику скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию трансфузионных сред и мер по вирусной инактивации концентратов факторов, перинатальный путь все чаще стал выявляться у ВИЧ-инфицированных детей.

Практически все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, дают положительную серологическую реакцию, обусловленную пассивной передачей материнских антител плоду во время беременности. Следовательно, наличие ВИЧ-антител свидетельствует об инфекции у матери и позволяет выявить лишь детей группы риска в отношении ВИЧ-заболевания. 70—80% ВИЧ-серопозитивных детей утрачивают материнские антитела в течение первых 15 месяцев жизни и становятся ВИЧ-серонегативными. Клинически у таких детей, как и иммунологически, нет никаких симптомов и изменений, и шансы оказаться действительно инфицированными у них очень малы.

Определение ВИЧ-инфекции, принятое в Соединенных Штатах и в Европе и разработанное CDC, основано на вышеупомянутой информации и представлено в таблице 81-1.

Таблица 81-1. Определение ВИЧ-инфекции у детей
Определение ВИЧ-инфекции у детей

Принятая CDC классификация Поражение печени обычно проявляется в виде гепатита с умеренным повышением сывороточных трансаминаз и уровня общего и прямого билирубина. Заболевания почек включают в себя нефротический синдром, сочетающийся с фокальным и сегментарным гломерулосклерозом, протеинурией, азотемией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Поражение сердца проявляется в виде перикардиального выпота, дизритмии и кардиомиопатии.

Диагностика. ВИЧ-инфекция у детей наиболее часто диагностируется педиатрами. Диагностика основывается на ряде серологических тестов. Наиболее чувствителен иммуноферментный анализ (ИФА или ELISA — enzyme-linked immunosorbent assay). Частота ложноотрицательных результатов теста равняется нулю. Получаемые иногда, хоть и чрезвычайно редко, ложноположительные результаты заставляют рассматривать этот тест только как скрининговый.

Специфическая иммунохимическая диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется с помощью анализа Western blot, столь же чувствительного, но намного более специфичного.

Ранняя лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у грудных детей позволяет проводить оптимальное лечение, а в настоящее время начинать также антиретровирусную терапию. С этой целью применяется зидовудин (прежнее название азидотимедин — АЗТ) -аналог нуклеозида, который препятствует нормальной репликации вируса.

Появилась его суспензия для орального применения, обладающая хорошими биосвойствами. Препарат проникает в центральную нервную систему. Предварительные результаты применения его у детей обнадеживают и вселяют оптимизм. К побочным эффектам, которые обычно зависят от дозы и обратимы, относятся головная боль, тошнота и рвота. Нарушение при ВИЧ-инфекции функции печени и токсическое поражение костного мозга, ведущие к гранулоцитопении и анемии, могут быть столь тяжелыми, что требуют переливания крови, вполне оправданного в таких случаях.

Хирургическое лечение. Хотя хирургические проблемы, возникающие у детей с ВИЧ-инфекцией, достаточно хорошо уже охарактеризованы, однако до настоящего времени не было попыток как-то систематизировать вопросы хирургического лечения этих пациентов. Наш подход к лечению таких больных основан на опыте, включающем 144 ребенка (в том числе и грудных детей) с доказанной и клинически проявлявшейся ВИЧ-инфекцией, то есть наших больных можно отнести к классу Р-2. Во всех случаях, кроме шести, дети были инфицированы перинатально.

Средняя длительность наблюдения за этими пациентами превышала 1 год. Из общего числа умерли 47 детей — 33%. 61 ребенок (42%) потребовал хирургического вмешательства: 76 операций произведены по поводу патологии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, и 16 операций по поводу заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, не считая катетеризации периферических вен (табл. 81-5 и 81-6).

Таблица 81-5. Оперативные вмешательства, произведенные у ВИЧ-инфицированных детей в Гарлемском госпитальном центре в 1983-1990 гг. (по поводу ВИЧ-обусловленных заболеваний)
Оперативные вмешательства, произведенные у ВИЧ-инфицированных детей в Гарлемском госпитальном центре в 1983-1990 гг. (по поводу ВИЧ-обусловленных заболеваний)

Таблица 81-6. Оперативные вмешательства, произведенные у ВИЧ-инфицированных детей в Гарлемском госпитальном центре в 1983-1990 гг. (по поводу заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией)
Оперативные вмешательства, произведенные у ВИЧ-инфицированных детей в Гарлемском госпитальном центре в 1983-1990 гг. (по поводу заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией)



Согласно нашему опыту, наиболее часто хирург привлекается к лечению этих больных в связи с необходимостью идентификации легочной инфекции.

С нашей точки зрения, постановка правильного и точного диагноза у ВИЧ-инфицированных пациентов с интерстициальными пневмонитами совершенно необходима, поскольку для большинства заболеваний, с которыми приходится сталкиваться в таких случаях, существуют эффективные методы лечения. Этого нельзя сказать (что подтверждается коллективным опытом) о других, часто встречающихся у детей иммунодефицитных состояниях, например у пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию, рентгенотерапию по поводу онкологических заболеваний или трансплантацию костного мозга.

У 40% детей со СПИДом развилась ПЦП, и большинство из них (85%) в конце концов погибли от этой инфекции. Хотя нельзя сказать, что результаты лечения этого заболевания вселяют оптимизм, особенно у детей в возрасте до года, однако, если соответствующее лечение начато рано, то порой можно справиться с ПЦП, по меньшей мере хотя бы временно.

Для постановки диагноза легочной инфекции может понадобиться ряд манипуляций и процедур, для осуществления которых обычно и привлекается детский хирург. Одна из таких процедур — аспирация содержимого трахеи путем интубации и глубокого отсасывания. При этом необходимо перед аспирацией обеспечить адекватную гиперинфляцию и оксигенацию.

Бронхоскопия с лаважем может быть осуществлена непосредственно у постели больного либо в эндоскопической комнате с применением внутривенной седатации или даже в операционной под общим наркотанию через назогастральный зонд. В редких случаях возникают показания к наложению гастростомы для питания. Гастростому целесообразно накладывать только в том случае, если в учреждении или дома может быть обеспечен соответствующий уход за гастростомической трубкой.

Необычные мягкотканные опухоли, такие как саркома Калоши и лимфома Беркитта, часто встречаются у взрослых пациентов со СПИДом. К настоящему времени описано несколько подобных случаев и у детей. Опубликованы также описания по одному наблюдению рабдомиосаркомы желчного пузыря, лейомиосаркомы бронха и недифференцированной саркомы печени. Тем не менее, большинство иных, чем упомянутые выше, вмешательств, показания к которым возникают у ВИЧ-инфицированных детей, не связаны с основными заболеваниями или их осложнениями и производятся редко.

Несколько большее беспокойство и сложности возникают в группе детей с некротической инфекцией мягких тканей, когда нет эффекта от проводимой антибиотикотерапии и хирургической обработки участков поражения. В большинстве случаев эта инфекция развивается на поздних стадиях ВИЧ-заболеваний и преимущественно должна лечиться консервативно. Как правило, развитие мягкотканной инфекции с незаживающими ранами свидетельствует о претерминальной стадии заболевания.

К помощи хирурга прибегают иногда, в основном для диагностики, и при некоторых видах иноперабельных поражений желудочно-кишечного тракта, включая эзофагит и гастрит, тяжелую хроническую диарею и ректальное кровотечение. В этих случаях обычно производят эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию с биопсией, чтобы взять ткани для посева. У двух детей мы диагностировали также тяжелую энтеропатию, которая выражалась во вздутии живота, расширении тонкой и толстой кишки и гипоперистальтике. Оба эти ребенка очень плохо усваивали энтеральное питание, в связи с чем потребовалось длительное парентеральное питание.

Профессиональные опасности для медиков. Все медики, имеющие дело с ВИЧ-инфицированными пациентами, должны понимать, что они сами не могут быть инфицированы при физикальном контакте с такими больными.

Известны редкие случаи, когда во время хирургических вмешательств происходил контакт медиков с кровью ВИЧ-серопозитивных пациентов. Более ранние данные говорят о 5—8%-ной частоте, более поздние -о 2%-ной частоте риска таких контактов с кровью. Риск наиболее высок при «кровавых» операциях длительностью более 3 часов. Дооперационная информированность хирурга о наличии ВИЧ-инфекции у пациента не влияет на частоту случайного инфицирования.

Большие усилия были приложены для количественного определения риска сероконверсии (появление специфических антител в сыворотке) у медицинского персонала, контактировавшего с кровью или выделениями ВИЧ-серопозитивных пациентов. Наиболее достоверные данные говорят о том, что риск сероконверсии равняется примерно 0,5% в тех случаях, когда заражение произошло в результате глубоких уколов иглой или порезов острыми инструментами.

Среди тех, кто инфицирован через контакт со слизистыми больного, открытыми ранами или пораженной кожей, риск приближается к нулю, но нельзя сказать, чтобы он был абсолютно нулевым. Хотя риск для каждого человека при одной операции небольшой, примерно 1 : 10 000, однако, если все же заражение происходит, то никогда и никакими способами нельзя предсказать возможный исход в каждом конкретном случае. Более того, «средний статистический» риск носит кумулятивный характер и зависит от частоты контакта с ВИЧ-серопозитивными пациентами.

Принимая во внимание то, что профилактическое лечение зидовудином, по-видимому, не обладает эффектом, а вакцина против ВИЧ-инфекции пока не создана, то остается лишь очень четко соблюдать все универсальные меры предосторожности, пропагандируемые CDC. К ним относятся использование водонепроницаемой медицинской одежды и обуви, защита глаз, применение двойных перчаток — все эти меры широко известны и приняты среди хирургов, которые могут быть случайно заражены, имея частые контакты с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Заключение. Уход за детьми с хирургическими осложнениями ВИЧ-заболеваний представляет собой не более, чем небольшую, но важную часть общего лечения. Роль хирурга в основном заключается в консультировании таких больных. При появлении показаний к хирургическому вмешательству, каждый клиницист должен четко проанализировать возможный эффект от вмешательства, а с другой стороны его риск для ослабленных ВИЧ-инфекцией больных.

Привлечение опытных хирургов к решению вопросов обследования и лечения детей с ВИЧ-инфекцией помогает оптимальным путем решить эти вопросы и выбрать наиболее эффективные методы лечения, что сводит к минимуму риск как для пациентов, так и для врачей, и медицинского персонала. При таком подходе хирургические вмешательства в большинстве случаев могут быть произведены безопасно и успешно.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия