Щитовидная и паращитовидные железы

15 Сентября в 17:58 957 0


Щитовидная железа развивается из пищеварительного тракта в виде выпячивания дна примитивной глотки в области будущего слепого отверстия. Она мигрирует вниз, в область шеи, где соединяется латеральными компонентами, происходящими из 4-го и 5-го жаберных мешков, чтобы «залечь» глубоко в мышцах.

Здесь железа окутывается свободной рыхлой капсулой, внутри которой, что имеет большое значение для хирургов, лежат паращитовидные железы по задней поверхности железы, а также возвратный и гортанные нервы в трахеоэзофагеальной борозде. Здесь наиболее уязвимое место, где нервы могут быть повреждены во время тироидэктомии. Иногда приходится сталкиваться с необычным прямым отхождением нервов от п. vagus с правой стороны или, реже, с левой у пациентов с правосторонним расположением дуги аорты.

Физиология щитовидной железы. Продукция, накопление и высвобождение тиреоидных гормонов происходит под воздействием важных экзо- и эндогенных факторов. Основными среди них являются тиреостимулирующий гормон (ТСГ) и йод, поступающий с пищей. Тиреоидный гормон обладает широким разнообразием регуляторных функций по отношению практически ко всем органным системам.

Пищевой йод абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и активно транспортируется в щитовидную железу. Этот процесс контролируется ТСГ. Йод плазмы влияет на скорость синтеза тиреоидного гормона. Гипотиреоидное состояние возникает в тех случаях, когда недостаточны запасы йода либо блокирован его транспорт.

После попадания в щитовидную железу йод быстро связывается с белком (тиреоглобулин) и накапливается. Этот этап блокируется многими препаратами, предназначенными для лечения гипертиреоидизма. Йод используется клетками щитовидной железы для образования йодированного тирозина, который затем метаболизируется рядом промежуточных энзимов в активный трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Как Т3, так и Т4 соединяются с тиреоглобулином и накапливаются в железе, пока в результате энзимного гидролиза не высвободятся в кровоток.

После высвобождения активные гормоны транспортируются в кровь, присоединяясь к плазменным протеинам. Т4 является более стабильным составляющим и имеется в циркуляторном русле в большем количестве, чем Т3.
ТСГ регулирует все стадии синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов. Секреция ТСГ зависит от уровня циркулирующего тиреоидного гормона.

Диагностика. Существуют способы определения Т3, Т4, ТСГ и тиреоглобулина. Диагноз гипер- или гипофункции щитовидной железы первоначально устанавливается по уровню в сыворотке Т3 и Т4 и подтверждается определением уровня сывороточного ТСГ.

Изотопное сканирование с радиоактивным йодом или с технецием полезно для определения общей функции железы и для выявления опухолевидных образований в ее паренхиме. Узелки, которые накапливают изотоп, считаются функционирующими и обычно доброкачественны. Узелки, не накапливающие изотоп (холодные), имеют больше шансов оказаться злокачественными.

В одной из работ приводятся данные о том, что 46% холодных узелков у детей в конце концов оказались карциномой. По данным других исследований, особенно когда анализируется меньшее число пациентов, подвергавшихся облучению шеи в анамнезе, отмечается более низкая частота карциномы в холодных узелках (см. обсуждение ниже).

В последнее десятилетие применяются разнообразные радиологические методы диагностики, включая ультразвук, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (рис. 75-1). Из перечисленных методов ультразвуковое исследование наиболее эффективно. Данные УЗИ щитовидной железы у детей были проанализированы и пересмотрены, что позволило более достоверно описать УЗИ-картину увеличенной железы и опухолевидных образований.

Аденома левой доли щитовидной железы на магнитно-ядерных томограммах (А и В) и при ультразвуковом исследовании (С — левая доля, D — правая).


Рис. 75-1. Аденома левой доли щитовидной железы на магнитно-ядерных томограммах (А и В) и при ультразвуковом исследовании (С — левая доля, D — правая).

У некоторых грудных детей наличие ткани щитовидной железы на шее было подтверждено документально, хотя поглощение изотопа было сомнительным. В ряде случаев у грудных детей, когда при радиоизотопном сканировании была диагностирована язычная щитовидная железа, ультразвуковое исследование подтвердило отсутствие тиреоидной ткани в области шеи.

У пациентов с тиреоидными узелками данные ультразвукового исследования четко коррелируют с гистологическим диагнозом. Кисты не представляют сложности для диагностики. Однако кистозные поражения, являясь обычно доброкачественными, обладают потенциалом малигнизации.

Чрескожная биопсия щитовидной железы стала наиболее ценным методом диагностики узелковых поражений. У взрослых одинаково широко применяется как цитологическое исследование со взятием аспирата через тонкую иглу, так и более грубая биопсия через широкую иглу. Эти методы применяются также и у детей.

Определение в сыворотке антитиреоидных антител помогает в диагностике тиреоидитов, так же, как и в оценке гипер- и гипотиреоидных состояний. Определение тиреоглобулина полезно в основном при наблюдении за больными, получающими лечение по поводу злокачественных образований щитовидной железы.

Тиреоидит. Воспалительные заболевания щитовидной железы могут быть острыми или хроническими. Острый бактериальный тиреоидит встречается относительно редко. Лечение его осуществляется так же, как и любой другой бактериальной инфекции, то есть назначаются антибиотики, а если развивается абсцесс, то производится разрез с дренированием.

У детей наиболее частой формой тиреоидита является хроническое воспаление, особенно болезнь Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит). У девочек это заболевание возникает намного более часто, чем у мальчиков. При анализе 77 случаев нетоксического зоба у детей и подростков отмечено, что у 43 пациентов был хронический лимфоцитарный тиреоидит. Более, чем в половине этих наблюдений, в семейном анамнезе отмечались заболевания щитовидной железы.

У большинства пациентов с тиреоидитом имеется диффузное увеличение щитовидной железы. Консистенция ее варьирует от мягкой и однородной до относительно плотной и даже узелковой. В сыворотке обычно определяются тиреоидные и тиреоглобулиновые антитела. Иногда тиреоидит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например с ревматоидным артритом. В начальной стадии заболевания функция щитовидной железы обычно не изменена, однако иногда отмечается гиперфункция. В последующем развивается гипотиреоидизм, характерный для этих больных. В диагностически неясных случаях производят пункционную биопсию.

Гистологически при тиреоидите Хашимото отмечается атрофия фолликулов, аггрегация лимфоцитов, интерфолликулярная инфильтрация и интерстициальный фиброз. Лечение тироксином обычно приводит к уменьшению размеров щитовидной железы и к ликвидации симптомов.

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда симптоматика сохраняется, несмотря на лечение гормонами, а также при наличии подозрений на малигнизацию при узелковом поражении железы. Другие формы тиреоидитов, такие как болезни Риделя и Кервена, у детей встречаются редко. Роль хирургии при тиреоидитах ограничена взятием ткани для биопсии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия