Реноваскулярная гипертензия. Результаты

05 Сентября в 15:14 524 0


Результаты. Фибромускулярная гиперплазия, наиболее частая причина реноваскулярной гипертензии у детей, представляет собой динамический процесс. И не так уж редко после операции через много месяцев или даже лет отмечается прогрессирование заболевания с рецидивом симптомов. Поэтому дети и подростки, которым производилась баллонная ангиопластика или оперативное вмешательство при стенозе ренальной артерии, требуют длительного наблюдения хирургом или педиатром, занимающимися лечением данной патологии. Если гипертензия сохраняется, но в более легкой степени, чем до операции, то она может быть вторичной по отношению к поражению почки, «не защищенной» стенозом.

Медикаментозная терапия позволяет справиться с повышением давления. Если гипертензия после баллонной ангиопластики или операции исчезла, а потом вновь появилась, то необходимо произвести ангиографию для повторной оценки состояния ренальной сосудистой сети.

Результаты баллонной ангиопластики. Поскольку этот метод появился недавно и используется нечасто, то о результатах его применения у детей данные значительно более скудные, чем у взрослых. При идиопатической фибромускулярной болезни у взрослых через 3 года после баллонной ангиопластики хорошие результаты (отсутствие артериального стеноза) отмечаются у 83—100% пациентов. Имеется работа, в которой описана успешная чрескожная ангиопластика с нормализацией давления у 5 детей, у одного из них гипертензия рецидивировала в результате рестеноза.

Очевидно, что с наибольшим успехом ангиопластика у детей может быть применена при небольшом по протяженности поражении, вызванном идиопатической фибромускулярной болезнью или другими причинами. Попытки чрескожной ангиопластики при фибромускулярной болезни, сочетающейся с нейрофиброматозом, синдромом Вильямса или туберозным склерозом, менее эффективны.

Среди детей с идиопатической фибромускулярной болезнью, которым мы производили баллонную ангиопластику, вмешательство оказалось успешным (давление нормализовалось) в 75% случаев, что подтверждено рентгенологически. Однако среди детей с протяженным стенозом или с фибромускулярной болезнью, сочетавшейся с нейрофиброматозом или синдромом Вильямса, успеха удалось добиться лишь в 30% случаев.

В этой группе (30%) у трети пациентов нормализация давления была достигнута после ангиопластики без медикаментозного лечения, у остальных пришлось применять один или больше препаратов для снижения давления, несмотря на ангиографически успешно проведенное вмешательство. Причина подобных исходов, по-видимому, в наличии протяженного стеноза, обширной пролиферации интимы сосуда и вовлечении в процесс устья сосуда, которое не может быть расширено при баллонной дилатации.

Баллонная ангиопластика эффективна также при стенозе сегментарных артерий, который требует (если не применять данный метод) геминефрэктомии. Наш опыт показывает, что эффективность расширения стеноза сегментарных артерий не уступает этому показателю при расширении главной почечной артерии при идиопатической фибромускулярной болезни.

Эффективность баллонной ангиопластики почечной артерии при лечении стенозов после трансплантации почек также зависит от протяженности и локализации сужения. Стеноз непосредственно в зоне анастомоза развивается обычно в результате технических особенностей вмешательства или как следствие образования шовных гранулем.

Такой стеноз хуже поддается дилатации, чем сужение в проксимальном или среднем отделе артерии, возникшее в результате травмы сосуда при наложении зажима (рис. 62-4).

Артериальный стеноз в трансплантате почечной артерии
Рис. 62-4. Артериальный стеноз в трансплантате почечной артерии.
A, Выраженный стеноз в проксимальном отделе трансплантированной почечной артерии непосредственно дистальнее анастомоза (стрелка).


B, «Талия» у баллона, обозначающая место локального стеноза до дилатации.
C, После дилатации видно значительное улучшение тока крови в трансплантат.

Из 7 пациентов, которым мы проводили дилатацию после трансплантации почки, успех, по ангиографическим данным, достигнут у шести. У всех 6 детей давление нормализовалось или стало после вмешательства намного легче поддаваться медикаментозной терапии.

Представленный начальный опыт баллонной ренальной ангиопластики у детей подтверждает, что данное вмешательство является важной дополнительной возможностью, которая должна быть включена хирургами в арсенал методов лечения реноваскулярной гипертензии.

Результаты оперативного лечения. У взрослых пациентов реноваскулярная гипертензия после оперативной коррекции ликвидируется или существенно снижается в 80—90% случаев. Однако эти данные, столь благоприятные, относятся к больным с различной степенью нарушения функции почек. У детей опыт операций, так же, как и баллонной ангиопластики, весьма ограничен, а результаты варьируют в зависимости от возраста и диаметра сосудов.

По сводной статистике из 6 медицинских центров, где в общей сложности оперированы 114 детей, приводятся следующие показатели эффективности вмешательств: 78% пациентов были излечены и не потребовали гипотензивной медикаментозной терапии, у 16% давление снизилось, но сохранялась необходимость в лекарственном лечении, у 6% улучшения не было. Нефрэктомия привела к улучшению у 75% больных, у которых реноваскулярная реконструкция была безуспешной или не могла быть осуществлена.

Наш опыт нефрэктомии состоит всего из двух случаев. Оба ребенка родились с односторонней мультикистозной гипоплазией почки. Кисты подверглись самоизлечению, но через 11 и 16 лет у детей развилась гипертензия. После нефрэктомии (почки представляли собой тонкие сморщенные остатки ткани) кровяное давление стремительно нормализовалось. Мы не нашли в литературе данных о частоте развития гипертензии при неоперативном лечении врожденной мультикистозной гипоплазии почек.

Клинический пример. Успешный отдаленный результат хирургической артериальной реконструкции может быть продемонстрирован на следующем примере: 6-летняя девочка поступила для удаления сосудистого невуса нижней губы. При дооперационном обследовании выявлена гипертензия. При дальнейшем обследовании, включая аортографию, установлена окклюзия левой почечной артерии у места ее отхождения (см. рис. 62-ЗА). Во время операции артерия была реимплантирована в аорту на 2 см ниже.

Анастомоз наложен отдельными швами 6,0 нерассасывающейся нитью. Через 4 года на артериограмме виден широкий просвет артерии в месте ее отхождения (см. рис. 62-ЗВ). Девочку тщательно наблюдали, в течение 13 лет давление оставалось нормальным. Единственное лекарство, которое она стала недавно принимать (после того, как вышла замуж), это — противозачаточные пилюли.

Заключение. Гипертензия, развивающаяся вторично в результате нарушения артериального кровоснабжения почки - очень сложная патология. Диагностика, выбор метода лечения и применение этого метода требуют участия бригады специалистов, включая педиатра, рентгенолога, обладающего опытом инвазивных вмешательств, и хирурга.

Достижения в микрососудистой хирургии, появление и внедрение в практику метода чрескожной баллонной ангиопластики, улучшение диагностики (в том числе скрининговой и рентгенологической) в сочетании с новыми гипотензивными препаратами позволяют говорить о прекрасном прогнозе у пациентов с реноваскулярной гипертензией. Какой бы метод не применялся в лечении этих больных, в любом случае они требуют обязательного длительного наблюдения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия