Реноваскулярная гипертензия. Лечение

05 Сентября в 15:13 548 0


Лечение. Решение о необходимости баллонной ангиопластики или хирургического вмешательства должно приниматься совместно педиатром, хирургом и рентгенологом, имеющим опыт в применении ангиопластики. В некоторых ситуациях ангиопластика может быть неэффективной, в других это метод выбора среди инвазивных вмешательств.

При идиопатической фибромускулярной болезни и при стенозах после аутотрансплантации, хирургического шунтирования или трансплантации почек эффективность успешной баллонной ангиопластики сравнима с эффективностью хирургической реконструкции. Баллонная ангиопластика особенно показана и эффективна при наличии сегментарного стеноза или стеноза на ограниченном участке главной почечной артерии.

Хирургическая реконструкция или шунтирование обычно предпочтительны в случаях стеноза на большом протяжении, мульфокального стеноза либо когда стенозировано устье артерии, а также при сочетании стеноза с нейрофиброматозом, синдромом Вильямса или с туберозным склерозом. У пациентов с реноваскулярной гипертензией баллонная ангиопластика и хирургическая реконструкция не должны рассматриваться как конкурирующие методы. Скорее, хирург должен относиться к баллонному методу как к важному вспомогательному средству, которое может быть использовано у отдельных пациентов, особенно у ослабленных детей, нуждающихся в экстренном снижении давления при наличии очень высокого риска оперативного вмешательства.
Чрескожная внутрипросветная ангиопластика.

С технической точки зрения существуют очень небольшие различия между ангиопластикой ренальной артерии у детей и у взрослых. В большинстве случаев перед ангиопластикой производится ангиография с определением ренина в почечных венах для диагностического подтверждения гемодинамически значимой реноваскулярной обструкции.

Ангиопластику обычно осуществляют через феморальный доступ, но может потребоваться и пункция подмышечной артерии. Безопасность ренальной артериальной ангиопластики значительно увеличилась, благодаря появлению новых технологий, которые подразумевают использование очень маленьких по размерам катетеров — French 4 или 5. Это существенно снизило риск повреждения бедренной артерии. Изначальный выбор размера баллона обычно зависит от степени стеноза, при этом следует рассчитывать на небольшое перерастяжение стенозированного сегмента.

Используя комбинацию направленного артериографического катетера и гибкого проволочного проводника, проходят через стеноз. Проводник оставляют на месте дистальнее стенозированного сегмента. Через направляющий катетер может быть измерено давление во время подтягивания катетера назад через стенозированный сегмент. Баллонный катетер проводят по проводнику и устанавливают на уровне стеноза.

Дилатацию производят до тех пор, пока баллон не перестает больше деформироваться либо пока три попытки оказываются безуспешными. Очень нежелательно, чтобы оставалось любое самое маленькое остаточное локализованное сужение, определяемое на баллоне, хотя это и может сочетаться с вполне приемлемым результатом — нормальным кровяным давлением при отсутствии медикаментозной поддержки.

Перед баллонной дилатацией пациенту вводят гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Мы продолжаем гепаринизацию в течение 24-36 часов после дилатации. Затем ребенок получает аспирин ежедневно в течение 6 недель. В конце ангиопластики повторяют ангиографию для оценки результатов вмешательства и исключения экстравазального попадания контрастного вещества из зоны артериального сужения, подвергавшейся дилатации. Техника ангиопластики при артериальных стенозах, связанных с трансплантацией почек, не отличается от описанной выше.

При двустороннем артериальном стенозе мы за один раз производим расширение только с одной стороны, чтобы оценить влияние произведенного вмешательства на гипертензию и избежать того, чтобы обе почки подверглись риску.

Хирургическое лечение. В основном применяются три типа хирургической артериальной реконструкции: (I) местная ангиопластика, (2) замещение почечной артерии трансплантантом или обходной анастомоз и (3) аутотрансплантация почки. Выбор метода определяется природой и протяженностью артериальной обструкции. При использовании любого метода необходимо придерживаться следующих принципов.

Доступ должен быть достаточно широким и удобным, чтобы можно было четко увидеть всю почку и окружающие ее сосуды. Хотя многими хирургами рекомендуется забрюшинный доступ, однако у маленьких детей, безусловно, наиболее целесообразно обнажать почку через широкий абдоминальный разрез, что позволяет полностью мобилизовать правую или левую половину толстой кишки, обнажить аорту, нижнюю полую вену и почечную сосудистую ножку.

Мобилизация почки вместе с надпочечником en bloc обеспечивает широкий доступ и в то же время позволяет сохранить большинство почечных коллатеральных сосудов. Сосуды ворот почки выделяют каждый по отдельности, тщательно обнажая каждую веточку ренальной артерии, что позволяет аккуратно осуществить их окклюзию во время артериотомии.

Во время реконструкции артерий рекомендуют осуществлять системную антикоагуляцию путем внутривенного введения гепарина (120—150 ЕД/кг). Прямая реваскуляризация наложением анастомоза конец-в-конец с ренальной артерией более предпочтительна, чем анастомозирование конец-в-бок. Использование тонких нерассасывающихся нитей, применение микрососудистой техники и оптического увеличения позволяют конструировать прочные, надежные анастомозы. Необходимо чрезвычайно деликатно обращаться с тканями, чтобы предотвратить ятрогенное повреждение тонких веточек почечной артерии.

Местная ангиопластика может быть применена в тех случаях, когда артерия стенозирована на небольшом протяжении. При этом достаточно бывает резекции участка поражения с анастомозом конец-в-конец, если, разумеется, удается мобилизовать почку настолько, чтобы анастомоз был наложен без натяжения. Если стеноз охватывает место отхождения ренальной артерии, то необходимо вскрыть аорту в другом месте и анастомозировать с ней дистальный отдел почечной артерии (рис. 62-3).



В литературе описан способ интраоперационной дилатации суженных интраренальных артерий с хорошими отдаленными результатами. В современных методах ангиопластики может быть предусмотрено это вмешательство. Локальная эндартерэктомия и применение заплат из вены на большом протяжении не рекомендуются.

 Стеноз высокой степени левой почечной артерии в зоне ее отхождения
Рис. 62-3. А, Стеноз высокой степени левой почечной артерии в зоне ее отхождения.
В, Полное устранение обструкции после реимплантации почечной артерии в аорту ниже прежнего места отхождения. У этой 6-летней девочки давление оставалось нормальным в течение 13 лет после операции.

Создание обходного анастомоза предпринимается в тех случаях, когда невозможна местная реконструкция. Для этого могут быть использованы несколько методов, каждый из которых обладает своими достоинствами и недостатками. Во многих случаях методом выбора является аутотрансплантат из v. saphena, которая легко доступна.

Результаты данного метода прекрасные. Однако три вида отдаленных осложнений, встречающихся при использовании венозного трансплантата, ограничивают энтузиазм в отношении этого метода. У 60% больных отмечается расширение венозного сегмента под воздействием артериального давления, правда, это расширение обычно не прогрессирует. В отношении частоты образования аневризм венозного трансплантата существуют самые противоречивые данные: одни называют цифру 18%, другие —до 94%.

Этот процесс (образование аневризм) может быть вызван разрывом vasa vasorum во время взятия венозного трансплантата и его реваскуляризации. Очень осторожное взятие трансплантата и его подготовка могут, по-видимому, снизить частоту данного осложнения, что, однако, пока не нашло документального подтверждения. Применение венозного трансплантата, укрепленного дакроновой сеткой, способно предотвратить развитие аневризмы венозного сегмента. Может также возникнуть локализованный стеноз трансплантата в местах повреждения сосудов, чаще всего в результате наложения зажимов во время операции.

Указанные недостатки венозных трансплантатов заставили обратиться к аутогенным трансплантатам из подчревной артерии (a. hypogastrica). Такой трансплантат идеален для реконструкции отдельных почечных, сегментарно пораженных сосудов, а его взятие не представляет трудностей. Эти трансплантаты, как доказано, в последующем растут параллельно с ростом нативной ренальной артерии, аневризмы при этом не развиваются. Удаление одной подчревной артерии безопасно, поскольку парная артерия остается интактной. Однако пересечение обеих под-чревных артерий у мальчиков может привести к импотенции. Любой из аутотрансплантатов более предпочтителен, чем синтетические протезы.

При обструктивном поражении левой почечной артерии используется также спленоренальный обходной анастомоз. Хотя селезеночная артерия по своим размерам и характеру похожа на почечную, однако до операции необходимо произвести тщательную артериографию в латеральных проекциях, чтобы исключить поражение чревной артерии, аорты, селезеночной артерии, наличие которого может воcпрепятствовать этому вмешательству. В каждом конкретном случае выбор сосудистого трансплантата определяется характером обструкции, наличием (или отсутствием) двустороннего поражения, требующего оперативной коррекции, и любыми перенесенными оперативными реконструктивными вмешательствами.

Аутотрансплантация почки в полость таза предполагает анастомозирование внутренней подвздошной артерии с почечной. Этот метод усовершенствован и дополнен резекцией почки, гипотермической перфузией и реконструкцией почечной артерии ex vivo во время гипотермической стадии. Почка после реконструктивных манипуляций на ней трансплантируется в полость таза. Мочеточник может быть оставлен интактным с временной окклюзией кровоснабжающих его сосудов (во время реконструкции ex vivo), либо пересечен и затем ре имплантирован.

К достоинствам аутотрансплантации и реконструкции ex vivo относятся возможность безопасного подхода к ренальной артерии, наличие достаточного промежутка времени для тщательной реконструкции без риска нарушения функции почки, которое может возникнуть во время «теплой» ишемии, возможность применения любых сложных видов реконструкции в идеальных условиях. Эти методы рекомендуются в тех случаях, когда поражение распространяется на сосудистые ветви, при множественных артериальных стенозах, либо когда поражены небольшие сосуды, что требует более тщательной и тонкой реконструкции.

Двусторонняя ренальная артериальная реконструкция может быть успешно произведена при любом вмешательстве. Одностороннее вмешательство с ангиографическим подтверждением его успешности предпочтительнее в тех случаях, когда гипертензия поддается медикаментозной терапии.

Нефрэктомия показана у тех пациентов, у которых тяжесть и сложность одностороннего интраренального поражения не позволяет произвести сосудистую реконструкцию или когда имеется высокая степень односторонней ренальной гипоплазии или дисплазии. Тенденция к прогрессированию двусторонней ренальной артериальной обструкции у детей является противопоказанием для односторонней нефрэктомии при реноваскулярной гипертензии, если, конечно, нет подозрений на то, что может возникнуть тяжелое гипертензионное поражение противоположной почки или если односторонняя реконструкция невозможна.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия