Реноваскулярная гипертензия. Диагностические тесты

05 Сентября в 15:11 690 0


Диагностические тесты. Диагностическая ангиография показана во всех случаях тяжелой или средней тяжести гипертензии у детей, которая не может быть объяснена системным заболеванием, коарктацией аорты, ренальной паренхиматозной патологией, а также в тех ситуациях, когда «эссенциальная» гипертензия плохо поддается медикаментозной терапии.

Ангиография остается единственным и лучшим методом определения морфологических и анатомических изменений при сосудисто-обструктивных заболеваниях почек. Хотя по данным ангиографии невозможно предсказать, у кого из пациентов будут эффективны хирургическое лечение или ангиопластика, однако выявление комбинации ренальной артериальной обструкции с наличием адренальных и уретеральных коллатеральных сосудов позволяет с большой долей вероятности подозревать гемодинамически значимый ренально-артериальный градиент (рис. 62-2). Аортография в переднезадней и боковой проекциях позволяет визуализировать отхождение чревных и мезентериальных сосудов, а также контуры аорты и тем самым исключить наличие стеноза в этих зонах.

Сегментарное фибромускулярное поражение
Рис. 62-2. Сегментарное фибромускулярное поражение. Стеноз высокой степени проксимального отдела артерии (стрелка). Коллатерали ворот почки и внутриренальные создают путь в обход сегмента с обструкцией (полые стрелки).

Ангиографическая картина фибромускулярного поражения включает в себя наличие фокальных участков стеноза, диффузную гипоплазию артерии, постстенотическую дилатацию и коллатеральный артериальный   кровоток  в   обход   обструкции  (см. рис. 62-1 и 62-2). Стеноз может быть единичным или множественным, охватывать небольшие или протяженные сегменты, локализоваться в зоне отхождения сосуда или распределяться на протяжении, но обычно преимущественно бывают поражены периферические отделы резального артериального дерева.

При идиопатической фибромускулярной болезни стеноз возникает, как правило, в среднем или дистальном отделе главной почечной артерии, но может распространяться в проксимальные вентральные или дорсальные сегменты, как было сказано выше. Картина «четок», часто встречающаяся у взрослых, у детей выявляется редко. Иногда может понадобиться субселективная инъекция для исключения изолированного сегментарного стеноза как причины гипертензии.

Для фибромускулярной болезни, сочетающейся с тем или иным синдромом, более характерно поражение проксимального отдела почечной артерии, включая место ее отхождения от аорты (см. рис. 62-1). Стеноз при этом чаще всего диффузный, на протяжении 1—2 см по ходу главной почечной артерии. В наиболее тяжелых редких случаях главная почечная артерия может быть гипоплазирована на всем протяжении. Порой отмечается постстенотическое расширение. «Количественно» охарактеризовать обструкцию только на основании ангиографических данных часто бывает невозможно, но в этом плане большое значение имеет выявление коллатерального кровотока, что говорит о наличии гемодинамически значимого поражения (см. рис. 62-2).

Во время артериографии берут кровь из обеих почечных вен и из нижней полой вены выше и ниже впадения в нее ренальных сосудов для определения активности плазменного ренина. Определение его активности в периферической крови мало информативно. При взятии крови из почечных вен определяется соотношение активности ренина в обеих почках, что позволяет выявить функционально значимое поражение. Соотношение активности ренина в ишемической и нормальной почках, превышающее 1,5: 1, говорит о наличии функционально значимой обструкции при одностороннем стенозе почечной артерии. Чем выше это соотношение, тем более выражена сосудистая обструкция.

У детей с двусторонним поражением соотношение ренина в почечных венах менее достоверно. По нашему опыту работы в Цинциннати в детском госпитальном медицинском центре, при наличии двустороннего поражения это соотношение часто составляет 1,2 : 1. У некоторых пациентов (примерно у 20%) соотношение показателей селективного определения ренина в почечных венах может быть нормальным, тем не менее эти больные хорошо реагируют на одностороннюю реконструкцию ренальной артерии.

Для того, чтобы провести грань между пациентами, которые могут хорошо отреагировать на хирургическое вмешательство или ангиопластику, и теми, кто не будет поддаваться этим методам лечения, некоторые исследователи предлагают использовать приемы, способствующие увеличению продукции ренина ишемической почкой: вертикальное положение, выведение натрия, введение фуросемида или гидралазина. Несмотря на использование этих приемов, не всегда удается избежать получения ложноотрицательных результатов теста. Тем не менее, если ангиографически выявляется анатомическое поражение, то должна быть предпринята попытка хирургической коррекции.



Хирургическая реконструкция или баллонная ангиопластика может быть рекомендована у детей (и при этом обоснованно можно ожидать успеха) в тех случаях, когда ренальная артериальная обструкция подтверждена следующими данными: (1) стеноз высокой степени ренальной артерии с наличием усиленных ренальных артериальных коллатералей на ангиограммах, (2) увеличение соотношения ренина в почечных венах с пораженной и контралатеральной стороны, превышающее 1,5:1, и (3) значительное снижение кровяного давления во время блокады ангиотензина II. Значимость положительного техне-иум-99т-DТРА ренального сцинтиграфического теста с каптоприлом как признака, позволяющего предсказать успешность хирургической коррекции, требует дальнейшего изучения. Предварительные данные говорят о достаточно высокой достоверности этого теста.

Медикаментозная терапия. Всем пациентам, у которых подозревается реноваскулярная гипертензия, параллельно с диагностическими мероприятиями должно проводиться медикаментозное лечение. Поскольку гипертензия, как правило, бывает тяжелой, то необходимо назначать комбинацию препаратов, таких как блокаторы, вазодилататоры и диуретики.

Ингибиторов ангиотензин-конвертирующего энзима (АКЭ) следует избегать, по крайней мере до того, как точно установлено, что сужение артерий не двустороннее и не в единственной почке.

Возможности применения у детей с реноваскулярной гипертензией препаратов, блокирующих кальциевые каналы, особенно дилтиазема и верапамила, ограничены. Однако использование одного из этих препаратов, действующего как вазодилататор, например нифедипина, может быть эффективным. Нифедипин стал широко использоваться в лечении гипертензии в экстренных случаях как у взрослых, так и у детей. Его назначают орально или сублингвально в отличие от нитропруссида натрия, который вводится внутривенно и требует мониторного контроля. К недостаткам нифедипина относятся непредсказуемость степени падения давления и трудность дозировки у детей, поскольку им требуется меньше 10 мг, а желатинозная форма препарата не позволяет точно отмерить такую маленькую дозу.

В лечении гипертензии, вызванной стенозом ренальных артерий, используется диаксозид. Его наиболее часто назначают в тех случаях, когда оральные препараты не могут быть использованы и когда требуется срочное снижение кровяного давления в связи с опасностью развития таких осложнений, как энцефалопатия. Подобно нитропруссиду, этот препарат вводится в виде внутривенных инфузий, но не требует столь тщательного мониторинга кровяного давления. Диаксозид вызывает задержку солей и воды и, если одновременно не применяются диуретики, то развивается толерантность к препарату.

При медикаментозном лечении реноваскулярной гипертензии следует помнить о двух вещах. Во-первых, многие антигипертензивные препараты либо подавляют, либо увеличивают активность плазменного ренина, что иногда затрудняет интерпретацию показателей соотношения ренина в почечных венах. Тем не менее обязательно следует предпринимать попытки эффективно снижать давление. Кроме того, при исследовании активности ренина у ребенка с односторонним поражением определяется не абсолютный уровень активности, а соотношение между двумя почками.

Во-вторых, при длительной тяжелой гипертензии иногда страдает функция миокарда. Снижение кровяного давления само по себе может улучшить функцию миокарда, но при этом необходим тщательный мониторинг в до-, интра- и послеоперационном периодах. Жидкостная перегрузка, нередко возникающая после операции, может привести (при наличии поражения миокарда) к застойной сердечной недостаточности. В литературе имеется лишь одно сообщение о летальном исходе, связанном именно с этой причиной. Особенно тщательный контроль за функцией миокарда необходим в тех случаях, когда используются антигипертензивные препараты с отрицательным инотропным действием, например пропранолол.

Длительная медикаментозная терапия должна быть методом выбора при лечении реноваскулярной гипертензии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия