Портальная гипертензия у детей. Шунтирующие операции

22 Сентября в 22:02 1416 0


Операции наложения портосистемных анастомозов могут эффективно уменьшить кровотечение из варикозов при портальной гипертензии, но почти никогда не бывают показанными у детей.

Типы портосистемных анастомозов
Типы портосистемных анастомозов. А, Портокавальный конец-в-бок. В, Портокавальный бок-в-бок. С, Проксимальный спленоренальный. D, Дистальный спленоренальный. Е, Мезентерико-кавальный. F, Мезентерико-кавальный со вставкой

К двум самым большим недостаткам этих вмешательств относятся: (1) печеночная энцефалопатия как результат отведения портальной крови в системную циркуляцию и (2) ускорение процесса поражения печени в связи с уменьшением или полным прекращением портального кровотока в печень. Частота развития энцефалопатии в отдаленные сроки после шунтирующих операций колеблется от 27 до 63%.

Эти энцефалопатические изменения, особенно потеря визуальной памяти и пространственно-временной ориентации, могут проявляться лишь через 15—20 лет после шунтирующих операций. Даже преимущество (теоретически предполагаемое) дистального спленоренального анастомоза утрачивается со временем, поскольку высокое давление в «печеночном отсеке» переходит в низкое давление в «селезеночном отсеке», трансформируясь таким образом в стандартный портосистемный шунт.

Шунтирующие операции могут рассматриваться как возможный метод лечения лишь у пациентов, которые не являются кандидатами на трансплантацию печени, и в тех случаях, когда кровотечение возникает из варикозов, расположенных ниже уровня пищевода (т. е. из варикозов желудка, тонкой или толстой кишки). С введением и распространением пищеводного эндосклерозирования из детской хирургической практики практически ушли методы деваскуляризации пищевода и вмешательства, предполагающие пересечение пищевода или желудка.

Кровотечение из стом

Специфическую группу пациентов детского возраста с портальной гипертензией и желудочно-кишечным кровотечением составляют дети, перенесшие в связи с билиарной атрезией операцию портоэнтеростомии по Касаи с выведением кишечной стомы. На месте кишки, соединенной с печенью, могут возникнуть портосистемные коммуникации с кровотечением из кишечной слизистой. Возможность развития подобного осложнения привела большинство детских хирургов к заключению о необходимости закрытия стомы в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время мы закрываем стому в сроки от 6 недель до 3 месяцев после первичной операции.

Гиперспленизм

Длительно существующая спленомегалия иногда сопровождается клинически выраженным гиперспленизмом. В связи с известной опасностью развития постспленэктомического сепсиса у детей в настоящее время развиваются методы эмболизации, преследующие цель уменьшения гиперспленизма при сохранении иммунной функции селезенки. Maddison был первым, кто произвел эмболизацию при гиперспленизме в 1973 году. С того времени совершенствование самого метода и эмболизирующих материалов сделало эмболизацию методом выбора в лечении гиперспленизма у детей. Данное вмешательство предполагает инъекцию частичек хирургического геля (Gelfoam), которые эмболизируются в ветви селезеночной артерии, пока не достигается инфарктизация 60—80% селезеночной ткани.



Ангиограмма селезеночной артерии до (А) и после (В) эмболизации селезенки
Ангиограмма селезеночной артерии до (А) и после (В) эмболизации селезенки. Были эмболизированы только верхние две трети селезенки. Концевые артериальные веточки нижнего полюса сохранены


Частота непосредственных осложнений эмболизации высока. Это прежде всего лихорадка и боли, которые отмечаются у всех детей. Нередко возникают и кишечная непроходимость, плевральный выпот и ателектазы. Однако большие осложнения, такие как разрыв и абсцессы селезенки, редки, кроме того постспленэктомический сепсис не развивается даже в отдаленные сроки. Из 13 пациентов, леченных спленоэмболизацией по поводу гиперспленизма, у 10 отмечалось стойкое исчезновение тромбоцитопении и лейкопении.

Асцит

Прогрессирующий асцит, приводящий к высокому стоянию диафрагмы, нарастающей гипоксемии и дыхательным расстройствам, может развиваться и при отсутствии других симптомов печеночной недостаточности или портальной гипертензии. Консервативное лечение состоит в ограничении содержания в пище соли и воды, назначении спиронолактона (верошпирон), фуросемида (лазикс) и периодическом осуществлении парацентеза.

При отсутствии инфицирования асцитической жидкости, коагулопатии и первичной сердечной недостаточности, может быть произведено перитонеально-венозное шунтирование, позволяющее возвратить асцитическую жидкость в кровоток. Это вмешательство не только эффективно устраняет респираторные осложнения, но также частично уменьшает сдавление висцеральных лимфоузлов и таким образом увеличивает лимфоток из брюшной полости в грудной проток.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия