Портальная гипертензия у детей. Диагностика и лечение

22 Сентября в 21:57 1215 0


Желудочно-кишечное кровотечение

Лечение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно всегда начинаться, вне зависимости от его причины, с восполнения объема, зондирования желудка с целью опорожнения и промывания и с применения мер, направленных на стабилизацию состояния больного. Иногда требуется тампонада с помощью зонда Сенгштакена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore).

На мезентериальной ангиограмме (венозная фаза) видны изогнутая и расширенная венечная вена желудка и кавернозная трансформация воротной вены
На мезентериальной ангиограмме (венозная фаза) видны изогнутая и расширенная венечная вена желудка и кавернозная трансформация воротной вены. Желудочный баллон зонда Сенгштакена-Блэкмора (Sengstaken-BIakemore) раздут


Если применяется баллонная тампонада, то может понадобиться интубация для обеспечения нормальной функции дыхательных путей. Показана инфузия системного вазопрессина, который вызывает сужение сосудов артериального русла внутренних органов и таким образом снижает портальное венозное давление. Начальные дозы составляют 0,2—0,4/1,73 м2/мин, препарат вводится путем постоянной инфузии.

В прошлом для установления диагноза пищеводных варикозов использовалась эзофагография.

На эзофагограмме с барием видны варикозы в дистальном отделе пищевода
На эзофагограмме с барием видны варикозы в дистальном отделе пищевода

В настоящее время двойная допплеросонография живота должна быть главным начальным методом исследования, который позволяет не только определить размеры и консистенцию печени и селезенки, но также калибр, проходимость сосудов и направление кровотока в портальной системе и печеночных венах. К преимуществам ультразвукового исследования перед другими методами относятся, кроме того, его неинвазивность и возможность применения на фоне инфузионной терапии и реанимации.

Портальная венография и спленопортография в диагностике и оценке портальной гипертензии являются не более, чем рутинными методами, которые могут оказать некоторую помощь лишь в редких случаях, когда планируются шунтирующие операции. Как только состояние ребенка стабилизировано, производят допплеровское ультразвуковое исследование. Эзофагоскопию осуществляют избирательно, в основном с лечебной целью.

Пищеводное эндосклерозирование

Возрождение интереса к эзофагеальному эндосклерозированию с целью остановки острого и хронического кровотечения из пищеводных варикозов у детей связано с (1) неудовлетворительными результатами шунтирующих операций, (2) развитием печеночной энцефалопатии после этих вмешательств, (3) желанием избежать хирургических вмешательств, которые могут затруднить последующую трансплантацию печени. Первоначально использовался метод эзофагоскопии под общей анестезией с применением ригидного эзофагоскопа.

Последовательное склерозирование варикозов осуществлялось под контролем глаза с использованием 5% морруата (sodium morrhuate), вслед за введением которого инъецированные, варикозно расширенные сосуды сдавливались путем поворота (ротации) эзофагоскопа.



Техника склерозирования варикозов пищевода
Техника склерозирования варикозов пищевода. А, Вид варикозного узла через ригидный эзофагоскоп. В, Узел инъецирован раствором sodium morrhuate. С, После инъекции эндоскоп продвинут вперед и ротирован, что позволяет прижать предварительно инъецированный узел


У детей с острым варикозным кровотечением эндосклерозирование повторяется каждые 2—3 дня до тех пор, пока кровотечение не остановится. У пациентов с неострым кровотечением эндосклерозирование осуществляется с интервалами в 6 недель — 3 месяца до тех пор, пока все варикозы в области пищеводно-желудочного перехода не облитерируются. Затем эзофагоскопия и эндосклерозирование, если оно требуется, производятся дважды в год, а в последующем — один раз в год.

Результаты применения данного метода прекрасные — кровотечение удается остановить у всех пациентов, а частота рецидива кровотечения очень низка. Малые осложнения этой процедуры включают в себя поверхностные изъязвления пищевода, плевральный выпот, ателектазы, лихорадку, нарушения перистальтики пищевода и развитие его стриктуры. Тяжелые осложнения редки. К ним относятся перфорация пищевода, спинномозговые параличи, тромбоз брыжеечных вен с инфарктом кишки, солитарные абсцессы мозга, образование пищеводно-бронхиального свища и у взрослых — респираторный дистресс-синдром.

В настоящее время применяется метод эндоскопической перевязки варикозов тонкой лигатурой, что приводит к их облитерации и позволяет избежать инъекции склерозирующих веществ.

Техника эндоскопической перевязки варикозных узлов
Техника эндоскопической перевязки варикозных узлов.
A, Под контролем глаза эндоскоп продвигают вперед до тех пор, пока в поле зрения не появится варикозный узел в области пищеводно-желудочного перехода.
B, С помощью эндоскопической аспирации варикозный узел втягивают в просвет аппарата.
C, Вокруг основания узла накладывают лигатуру. Процедуру повторяют, пока не будут перевязаны 3—5 узлов


Анализ предварительных результатов клинического применения этого способа у 40 взрослых пациентов (27 — с некровоточащими варикозами и 13 — с активно кровоточащими) показывает, что эндоскопическое лигирование позволяет надежно остановить острое кровотечение и что варикозы могут быть полностью ликвидированы при повторном применении данного метода. Мы обладаем опытом эффективной остановки варикозного кровотечения путем эндоскопического лигирования варикозов у 11 детей в возрасте от 2,5 до 16 лет.

Эндосклерозирование пищеводных варикозов у детей

Эндосклерозирование пищеводных варикозов у детей


К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия