Методы обезболивания

09 Августа в 22:06 1083 0


Предоперационная подготовка

Оценка состояния больного на данный момент, решение вопроса о его готовности к хирургическому вмешательству и выбор наиболее рационального метода анестезии определяются многими факторами.

Ценную информацию дает анамнез, в частности сведения о наличии в прошлом у больного или его родственников анестезиологических осложнений, таких как псевдохолинэстеразная недостаточность, злокачественная гипертермия или порфирия. Однако отсутствие в анамнезе данных осложнений не исключает возможности их возникновения. В частности 33% больных со злокачественной гипертермией не имеют обычно никаких осложнений во время предыдущих обезболиваний.

Могут развиться также аллергическая реакции и побочные эффекты на применение различных анестетиков. Нередко при слишком настойчивом выяснении анамнеза родители ребенка начинают говорить об аллергии, которая раньше ими отрицалась. Поэтому вопрос об аллергии не следует задавать упорно и многократно. Абсолютно необходимы сведения о недавно перенесенных заболеваниях.

Каждый пациент перед операцией должен быть обследован. Уже на основании общего осмотра обычно создается впечатление о том, может ли данный больной быть подвергнут оперативному вмешательству или нет. При наличии насморка или кашля, если эти явления носят хронический характер и отсутствуют какие-либо другие симптомы, например снижение аппетита или активности, больной может быть прооперирован. Если же насморк начален недавно, или есть другие симптомы заболевания (снижение активности, аппетита, повышение температуры), операцию лучше отложить до выздоровления. Никогда не следует игнорировать подъем температуры и, пока достоверная причина этого повышения не найдена, заболевание правильнее расценивать как острое и соответственно воздержаться от операции.

Продолжает оставаться спорным вопрос о необходимости лабораторного обследования всех больных. Практика показывает, что обычные анализы дают мало новой информации и их результаты в большинстве случаев не отражаются на принятии решения о характере обезболивания. В 1987 г. Американским Обществом Анестезиологов было введено положение о том, что при подготовке к анестезии нет необходимости в обычных лабораторных анализах и скрининговых тестах.

Решение о показаниях к лабораторному обследованию должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей данного больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. При таком подходе уменьшается травма для больного и косвенно для родителей, а также стоимость медицинских манипуляций, которые часто оказываются совершенно бесполезными.

Медикаментозная подготовка, безусловно, показана при планировании эфирного наркоза. Предварительное обезболивание частично уменьшает риск ларингоспазма и сокращает время, требующееся для введения больного в наркоз. Однако используемые в настоящее время анестетики лишены присущих эфиру недостатков, а потому при их использовании отпадает необходимость в медикаментозной подготовке. Хорошо «обставленное» до-операционное посещение анестезиологом больного может сделать очень многое для снятия страха и тревоги пациента и родителей и быть во многих случаях не менее эффективным, чем применение лекарств.

Тем не менее для некоторых больных медикаментозная подготовка полезна, например, перед кардиохирургическими операциями и особенно у нервных детей. Такая подготовка может быть осуществлена любым способом, желательно лишь избегать внутримышечного введения препаратов. Мидазолам в дозе 0,3—0,5 мг/кг орально достаточно эффективен и притом не столь длительно действует, как диазепам. Могут быть также использованы синтетические опиаты в каком-либо нестандартном виде, например, фентаниловые леденцы или суфентанил интраназально.

Метогекситал продолжает  успешно   использоваться ректально как для индукции, так и для премедикации. В некоторых медицинских учреждениях существуют специальные индукционные комнаты, где родителям разрешают присутствовать при введении ребенка в наркоз, что оказывает порой не менее благоприятное воздействие, чем фармакологические препараты. Из возможных нежелательных проблем, возникающих в связи с медикаментозной подготовкой, следует прежде всего назвать гипоксию и длительный выход из наркоза при чрезмерной седатации.

Многие дети, которым предстоит хирургическое вмешательство, находятся на лечении различными лекарствами по поводу имеющихся у них заболеваний. В таких случаях лечение, включая оральные и аэрозольные препараты, должно быть продолжено вплоть до операции. Возможным исключением является дигокеин (ланоксин) у кардиохирургических больных. Не прекращая проводившееся лечение, можно избежать обострения болезни, а также обеспечить более гладкое и безопасное течение анестезии.

Часто дети с пороками сердца подвергаются операциям на других органах и системах. Некоторые из них имеют риск развития подострого бактериального эндокардита (ПБЭ), профилактика которого необходима.

Аспирационная пневмония может быть осложнением любой анестезии. Частота се, по данным исследований 1986 и 1988 гг., уменьшается/'3 Главный способ снизить риск аспирации — воздерживаться от приема пищи и питья перед операцией с целью уменьшении объема желудка. Однако воздержание от питья и еды часто вызывает состояние дискомфорта у ребенка и беспокойство у родителей, а иногда даже ведет к дегидратации и гипогликемии.



Не следует поэтому держать ребенка без пищи и питья длительное время. Последний прием чистой жидкости вполне допустим за 2— 3 часа до операции. Однако соблюдение медперсоналом сроков голодання перед операцией в условиях стационара довольно сложно. В связи с этим наиболее разумно установить время последнего кормления с некоторой перестраховкой — 4 часа до операции для питья (чистая жидкость) и 6 часов для пищи, включая молоко.

Риск аспирации можно уменьшить путем снижения кислотности желудочного содержимого или уменьшения объема желудка. С этой целью с успехом применяются блокаторы Н1-рецепторов, такие как ранитидин. Для достижения максимального эффекта препарат следует принимать по меньшей мере за 90 мин до операции, хотя оптимальное время для его приема — вопрос спорный и сложный.

Ускорению опорожнения желудка и уменьшению его объема способствует применение церукала. В плане снижения рН желудочного содержимого эффективны буферообразующие препараты, такие как цитрат натрия. Специальные медикаментозные средства этой группы в настоящее время не рекомендуются до операции, но у больных с риском аспирации, особенно при срочных вмешательствах, они могут быть использованы.

Анестезия при амбулаторных операциях

В использовании преимуществ амбулаторных операций при лечении детей с хирургической патологией отмечаются радикальные изменении. В начале 80-х годов амбулаторная детская хирургия в большинстве медицинских учреждений ограничивалась больными, которые не имели более или менее серьезных заболеваний, или теми, кому были показаны лишь минимальные малые вмешательства.

В настоящее время 60—70% всех операций в большинстве детских госпиталей страны производится в амбулаторных условиях. Дети с достаточно тяжелыми заболеваниями (диабет, астма, врожденные пороки сердца), но находящиеся в стабильном состоянии, подвергаются наркозу для весьма сложных процедур и вмешательств (тонзиллэктомия, уретропластика, бронхоскопия) и отпускаются домой в тот же день.

Стремительный рост частоты амбулаторных операций вызвал необходимость модификации и развития методов анестезии, а также новых лекареiвенных препаратов, применяющихся для этих целей. В настоящее время проведение анестезии многим больным, подвергающимся самым разнообразным вмешательствам, стало более безопасным и эффективным.

Вопрос о том, можно ли данного ребенка оперировать амбулаторно, должен решаться с учетом многих факторов. При этом необходима согласованность действий хирурга и анестезиолога. Индивидуальные особенности пациентов могут быть самыми разнообразными, поэтому нет каких-либо единых определенных правил анестезии для всех больных. При наличии у ребенка тяжелого системного заболевания течение его должно тщательно контролироваться. Необходимо сделать все, чтобы это заболевание не сказалось неблагоприятно на течении послеоперационного периода. Оперативные вмешательства, оказывающие серьезное воздействие на важнейшие системы организма, не должны осуществляться в амбулаторных условиях.

Согласованность в действиях хирурга и анестезиолога очень существенна в принятии решений в подобных ситуациях. Выбор пациентов для амбулаторных вмешательств определяется также семейными и социальными обстоятельствами. Важно выяснить — будет ли ребенку обеспечен уход достаточно разумными и заботливыми взрослыми людьми? Не будет ли ребенок на руках у единственного родителя, который к тому же вынужден работать? Насколько далеко придется ребенку добираться до медицинского учреждения, если понадобится стационарная помощь? Эти и ряд других факторов должны быть оценены прежде, чем принимается решение о возможности осуществления хирургического вмешательства в амбулаторных условиях.

Анестезиологи обладают широкими возможностями в выборе анестетиков для амбулаторной хирургии. Достаточно популярным остается до настоящего времени фторотан, который хорошо переносится больными и имеет минимум побочных эффектов. Несколько более тяжело переносят дети изофлюран, хотя в принципе это ценный и безопасный анестетик. Часто используются синтетические наркотические анальгетики короткого действия, фентанил и суфентанил, в сочетании с ингаляционными препаратами. Алфентанил имеет более короткую продолжительность действия, чем фентанил.

Все три препарата могут применяться для обезболивания процедур длительностью 30— 60 мин. В некоторых учреждениях при амбулаторных вмешательствах используют регионарную анестезию, в частности спинальную. При решении вопроса о контроле за проведением анестезии и вмешательства и об уходе в послеоперационном периоде, амбулаторных больных необходимо также внимательно обследовать и обсуждать, как и стационарных пациентов. После вводного наркоза целесообразно поставить катетер в пену для частичной регидратации, а также для обеспечения возможности введения лекарственных препаратов и обезболивания в послеоперационной палате.

В течение всего времени, пока стоит интравенозная линия, мы стараемся вводить не меньше 30 мл/кг кристаллоидов. Этот объем, обеспечивающий адекватную гидратацию, позволяет уменьшить оральную нагрузку в послеоперационном периоде и соответственно предотвратить тошноту, нередко возникающую после хирургических вмешательств.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия