Методы обезболивания. Ведение амбулаторных больных в послеоперационном периоде

09 Августа в 22:23 1328 0


Ведение амбулаторных больных в послеоперационном периоде

Период выздоровления после хирургических вмешательств в детском возрасте может быть более тяжелым и неожиданным, чем у взрослых пациентов. Хотя риск интраоперационных осложнений одинаков у взрослых и детей, частота серьезных осложнений в послеоперационном периоде составляет у детей 3—4%, в то время как у взрослых только 0,5%.

Учитывая все большее распространение амбулаторных операций с выпиской в тот же день и более высокий процент осложнений у детей, клиницисты должны знать о возможных осложнениях.

При появлении боли в послеоперационном периоде амбулаторного больного следует лечить так же, как и стационарного. Хороший эффект в таких случаях оказывает местная блокада. Обеспечить на 12—24 час. обезболивание можно с помощью Bupivacaine, что позволяет к тому же избежать в послеоперационном периоде применения наркотических препаратов.

Рвота после операции возникает у 2—5% детей, иногда — чаще. Например, у подростков после любых вмешательств рвота отмечается в два раза чаще, чем у детей любого другого возраста. Характерна рвота и для больных с задержкой опорожнения кишечника в анамнезе, а также после вмешательств на глазных мышцах. Не следует ожидать прекращении рвоты и стремиться начать поить ребенка перед выпиской из госпиталя. Важно лишь удостовериться в том, что больной хорошо гидратирован перед выпиской. Это, как правило, обеспечивается внутривенным введением жидкости во время операции.

Детям, имевшим в анамнезе рвоту после предыдущих операций, а также в тех случаях, когда производится оперативное вмешательство, которое само по себе может вызывать тошноту и рвоту (операции по поводу косоглазия, стоматологические вмешательства, тонзиллэктомия, операции на среднем ухе), мы вводим интраоперационно внутривенно дроперидол (50— 70 мкг/кг). При этом ребенок может быть в день операции, как обычно, без задержки выписан домой.

Различные дыхательные нарушения — наиболее частая проблема послеоперационного периода, свойственная детям всех возрастных групп. По данным Cohen, при исследовании периоперационных осложнений обструкция дыхательных путей встретилась в среднем в 3% случаев. У наших больных частота была такой же — около 2%. Обычно указанные изменения отмечаются преимущественно у пациентов, поступающих в послеоперационную палату еще в глубоком наркозе, без механической вентиляции.

Другая нередкая проблема, связанная с дыхательными путями — постинтубационный круп. Когда амбулаторная детская хирургия начала входить в практику, многие медицинские центры длительно пытались избегать амбулаторных операций под интубационным наркозом именно в связи с этим осложнением. И если требовалась операция под интубационным наркозом, то это считалось противопоказанием к амбулаторному вмешательству.

По мере накопления опыта отмечено, что постинтубационный круп, в отличие от вирусного, непродолжителен и на фоне лечения адреналином не сопровождается реактивным отеком. Постепенно стало довольно обычным проведение амбулаторных операций под интубационным наркозом, если он показан, и этот вид обезболивания перестал считаться показанием к обязательному стационарному велению послеоперационного периода.

Постинтубационный круп отмечается в среднем в 1—6% всех наблюдений. Наиболее часто он возникает после операций на голове и шее у маленьких детей (1—4 года), при травматической интубации или повторных ее попытках, после усиленного кашля или мышечного напряжения на интубационной трубке. Лечение обычно ограничивается применением адреналина в аэрозоле (0,5 мл в 2,5 мл физиологического раствора), хотя некоторые анестезиологи рекомендуют назначать стероиды.


В настоящее время, если больной получил адреналин, мы наблюдаем его в течение 2 часов и затем отпускаем домой. Родителям объясняем симптомы и признаки нарастающего стридора и/или нарушений дыхания и четко инструктируем в отношении того, куда и к кому обращаться, если это вдруг произойдет. За последние 5 лет среди 20 000 больных, оперированных нами амбулаторно, лишь 3 ребенка вернулись в госпиталь из дома для дальнейшего лечения крупа.

Еще одно осложнение, которое мы отмечали примерно у 3% детей в послеоперационной палате — это снижение сатурации, встречающееся, как правило, в тех случаях, когда ребенок поступает в послеоперационную палату в состоянии еще глубокого наркоза. У таких больных бывает трудно, по непонятным причинам, достичь адекватной сатурации (95%) без кислорода. В подобных ситуациях мы даем ребенку кислород, контролируем сатурацию в течение нескольких часов и, если состояние улучшается, ребенок выписывается, если нет — поступает на ночь в стационар.

Особенности обезболивания у недоношенных детей

У детей, родившихся недоношенными, в последующем при амбулаторных операциях могу г отмечаться различные особенности и осложнения, не свойственные пациентам, родившимся в срок. Наибольшую опасность представляет апноэ, возникающее обычно в течение первых 12—18 часов после операции. Недостаточно понятно, какие факторы способствуют этому, но, вероятно, определенную роль играет незрелость нервной системы, особенно дыхательного центра ствола мозга, и недостаточное развитие мускулатуры диафрагмы, объясняющее быстро развивающуюся утомляемость.

Все, кто занимался изучением проблем, связанных с амбулаторными операциями у недоношенных детей,  сходятся в том. что это пациенты высокого риска в отношении послеоперационного апноэ, но расходятся во мнениях относительно возраста, к которому этот риск уже исчезает. Большинство исследователей считают, что к возрасту 44—46 недель после зачатия (гестационный возраст + возраст после рождения) уже нет высокого риска апноэ и дети могут быть подвергнуты амбулаторному оперативному вмешательству.

Однако существует и иное мнение — о небезопасности операций раньше, чем в возрасте 60 недель после зачатия. Сложно сделать какое-либо заключение на основании этих исследований в связи с очень разнообразным материалом у авторов, как в отношении возраста детей, так и характера операций, а также методов диагностики апноэ. Предпринимались попытки определить факторы риска, которые могли бы помочь в выявлении детей, склонных к апноэ. Мы проспективно анализировали течение периода новорожденности у 100 детей, родившихся недоношенными.

Наличие у них в анамнезе апноэ или заболеваний легких, по-видимому, должно предрасполагать к послеоперационному апноэ. К сожалению, небольшой материал в данном исследовании не позволяет сделать какие-либо серьезные выводы. Ни один из методов анестезии не обладает существенными преимуществами перед любым другим, хотя достаточно очевидно, что наибольшие достоинства присущи спинальной анестезии. Так же, как и никакие медикаментозные средства не могут предупредить эпизоды апноэ, хотя кофеин в этом плане в какой-то степени обнадеживает. 

Споры продолжаются. Во многих учреждениях тактику в большей степени определяют принятые установки, чем объективные фактические данные. Пока не будет получена достоверная дополнительная информация, разумно ограничить амбулаторные оперативные вмешательства, проводя их у тех недоношенных детей, возраст которых после зачатия больше 44—46 недель. Недоношенных пациентов меньшего возраста целесообразно госпитализировать после операции и наблюдать в отношении апноэ в течение 18—24 часов, осуществляя мониторинг.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия