Методы обезболивания. Мониторинг

09 Августа в 22:25 530 0


Мониторинг

До I960 г. интраоперационный мониторинг ограничивался неннвазивнмм измерением давления и частоты сердечных сокращений, катетеризации сердца к тому времени использовалась не более 10 лет, а интраоперационный инвазивный мониторинг был вообще в зачаточном состоянии. В середине 70-х годов некоторые ведущие детские анестезиологи продолжали считать, что в обычных случаях для мониторинга достаточно прекордиального стетоскопа.

В 1961 г. Dripps опубликовал данные о том. что 87% всех пернонерационных летальных исходов связаны исключительно с медицинскими ошибками. Более того, около 80%, а возможно, даже все 100% этих ошибок могли быть предотвращены. Хотя это сообщение было шокирующим, однако автор ие давал никаких специальных рекомендаций, не считая предупреждения о необходимости особой настороженности со стороны анестезиолога.

Все более широкое внедрение сложных методов мониторинга относится к 70-м годам. Тем не менее повторное изучение причин «анестезиологических» смертей в 1978 г. показало, что 82% по-прежнему были связаны с допущенными ошибками и что более 50% этих ошибок явились следствием неопытности, поспешности, невнимательности или просто усталости анестезиолога.

Наиболее частым фактором, являющимся причиной анестезиологических неудач, была интраоперационная гипоксемия. При дальнейшем изучении установлено, что частота падения сатурации ниже 90% во время анестезии отмечалась в 10— 50% наблюдений. При этом не имело значения, применялось ли общее обезболивание или местная анестезия с внутривенной седатацией. Эпизоды гипоксемии возникали лаже при, казалось бы, безупречно проводимой анестезии.

Однако серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов, отмечались, как правило, в тех случаях, когда гнпоксемия была нераспознана или не лечилась соответствующим образом.

В 80-х годах в клиническую практику вошли мониторы, которые стали применяться и для получения информации о состоянии больного, находя щегося в наркозе. Были предприняты попытки уменьшить риск применения анестетиков путем установления стандартов, касающихся пути их введения и обязательности использования мониторов определенного типа.

В 1985 г. Отделение Анестезиологии Гарвардской Медицинской Школы установило стандарты для всех служб, где применяется анестезия. Любое помещение, в котором используются анестетики, должно иметь адекватное освещение, достаточное пространство и электророзетки, два источника кислорода, наркозный аппарат, приспособление для срочной транспортировки и функциональную систему связи.

Через год Американским Обществом Анестезиологов было разработано положение об интраоперационном мониторинге. Согласно этому положению наркозный аппарат должен быть снабжен кислородным анализатором, сигналом тревоги, измерителем сатурации и кровяного давления (автоматическим), капнографом, температурным датчиком и электрокардиографом (ЭКГ).

Страховые компании быстро отреагировали на введение этих стандартов и требуют четкого соблюдения установленных правил, предоставляя большие скидки тем анестезиологам, которые неуклонно следуют в своей работе всем рекомендациям.

Для того, чтобы выяснить, действительно ли эти рекомендации оказывают влияние на частоту анестезиологических неудач, в 1988 г. Отделением Анестезиологии Гарвардской Медицинской Школы был проведен ретроспективный анализ 750 000 операций, осуществленных до введения указанных стандартов, и 244 ООО вмешательств, сделанных после внедрения их в практику.33 Обнаружено, что частота анестезиологических неудач до применения мониторинга была 1 : 75 000, а после его введения — 1 : 244 000. Это же исследование выявило, что летальность, связанная исключительно с анестезиологическим пособием и составлявшая 1 : 150 000, полностью исчезла с введением мониторинга. И хотя полученные данные не подтверждены статистически (в связи с малой частотой изучавшегося показателя), невозможно не заметить несомненного влияния введения мониторинга на частоту осложнений, связанных с анестезией.

Когда мы переносим полученные данные на детей, следует помнить, что в детском возрасте интраоперационные осложнения встречаются так же часто, как и у взрослых. В среднем частота любой интраоперационной проблемы составляет около 10% во всех возрастных группах. Среди детей наибольший риск осложнений отмечается у новорожденных. В нашем госпитале частота эпизодов гипоксемии (сатурация ниже 90%) выявляется в 5% всех наблюдений, а среди новорожденных — в 38%.

Можем ли мы категорически утверждать, что сложные и дорогостоящие мониторы, применяемые в настоящее время, существенно уменьшают риск неудач и ошибок, связанных с проведением анестезии? Безусловно, нет. По мнению Arthur Keats, истинная частота анестезиологических ошибок и осложнений неизвестна в значительной степени в связи с субъективностью исследователей. Он также считает, что врачи порой «создают» новые проблемы с той же скоростью, с которой решают старые.



Кроме того, существует «риск ложной информации или ложной интерпретации достоверной информации, что может привести к неправильному решению и соответственно нежелательным последствиям». Однако результаты исследований Гарвардской Медицинской Школы и сообщения компаний, обеспечивающих многоплановое страхование, об уменьшении числа исков против анестезиологов говорят о том, что анестезия всех видов и во всех регионах страны становится все более надежным и безопасным методом.

Специальные мониторы, их возможности и недостатки в плане увеличения безопасности анестезии — предмет дальнейшего обсуждения.

ЭКГ-монитор используется в течение многих лет и первоначально применялся для определения нарушений ритма и наличия или отсутствия ишемии сердца. Наиболее значимые аритмии — это брадиаригмии и экстрасистолии. В нашей практике за последние 2 года мы наблюдали три случая полного сердечного блока во время анестезии у детей, не имевших ранее никаких симптомов. Дальнейшее кардиологическое обследование выявило не определявшиеся прежде нарушения проводимости.

Поскольку большинство анестезиологических осложнений — результат гипоксемии, появление надежного монитора сатурации кислорода было воспринято как чрезвычайно важное достижение. В одном из интересных исследований проводилась оценка целесообразности применения этого монитора во время общей анестезии. В половине наблюдений анестезиологи следили по монитору за показателями сатурации, а в другой половине — были лишены такой возможности. В тех случаях, когда анестезиологи не могли контролировать сатурацию, ее уменьшение ниже 90% отмечено у 32% больных. При наблюдении за сатурацией значительное ее снижение было лишь в 14% случаев.
Остается спорным вопрос о целесообразности применения капнографа или спектрометра — более дорогого монитора.

Сторонники его использования подчеркивают возможность с помощью капнографа определять колебания С02, подтверждая таким образом правильное расположение эндотрахеальной трубки и соответственно уменьшая риск интубации пищевода. Кроме того, капнограф отражает артериальное РС02, помогая тем самым осуществлять адекватную вентиляцию и уменьшая необходимость определения газов артериальной крови.

Когда минутная вентиляция постоянна, СО2 конца выдоха может быть использовано как показатель легочного кровотока, что, в свою очередь, очень ценно в детской кардиохирургии, а также в диагностике легочной воздушной эмболии при некоторых нейрохирургических операциях. Данные капнографии в детском возрасте могут быть не совсем точны в связи с небольшими дыхательными объемами у детей.

Автоматические неинвазивные мониторы кровяного давления существенно повысили уровень анестезиологической помощи, освободив анестезиологов от необходимости мануального измерения кровяного давления в критических ситуациях, а также обеспечив объективную информацию о функции жизненно важных систем и органов в обычных случаях.

Вероятно, определенной склонностью нашего общества к перестраховке можно отчасти объяснить оснащение наркозных аппаратов слишком большим количеством сигналов тревоги, которые предупреждают о любых малейших изменениях контролируемых характеристик. Эти сигналы с одной стороны, увеличивают безопасность и надежность аппаратов, а с другой — их звуки, одинаковые по характеру и времени, порой не позволяют быстро понять, какой же из сигналов включился. Правда, это не столь серьезный недостаток на фоне существенных преимуществ. Кроме того, эта проблема, несомненно, будет разрешена изготовителями аппаратов в ближайшем будущем.

В заключение следует сказать, что положительная роль мониторов в повышении безопасности анестезиологических пособий нуждается в подтверждении. К сожалению, достаточно трудно провести научную оценку современного мониторного «взрыва», поскольку этически невозможно использование контрольной группы. Поэтому мы вынуждены положиться на информацию, полученную в результате таких серьезных исследований, как те, что были проведены в Гарвардской Медицинской Школе, а также на данные страховых компаний.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия