Методы обезболивания. Боль

09 Августа в 22:28 797 0


Боль

Болевой синдром в послеоперационном периоде возникает у детей столь же часто, как и у взрослых. Около 75% детей предъявляют жалобы на боли в день операции и 17% отмечают сильные боли в первый послеоперационный день.

Почему боль недостаточно лечится у детей? Тому есть много причин, но четыре из них четко известны и всегда присутствуют независимо от того, в каком учреждении ребенок получает медицинскую помощь.

Во-первых те. кто вовлечен в оказание помощи детям, порой считают, что если ребенок не беспокоится, то он и не чувствует боль. Формированию такого отношения способствовали некоторые наблюдении и исследования, проведенные у новорожденных. Новорожденные, даже после больших операций, обычно беспокоятся в течение короткого промежутка времени, а затем успокаиваются без всяких лекарств.

Микроскопическое изучение анатомических болевых проводящих путей у новорожденных показало, что таламокортикальные пути бывают не полностью миелинизированы и представляют собой рудиментарные образовании.

У новорожденных обнаружена также более высокая, чем у старших детей, концентрация эндогенных опиоидов в плазме и спинномозговой жидкости (СМЖ). Эти данные привели многих клиницистов к заключению, что дети, особенно новорожденные, не имеют нормальной реакции на боль и не требуют серьезного послеоперационного обезболивания. В настоящее время со всей очевидностью показано, что это не так — новорожденные чувствуют боль.

И эти болевые ощущения могут приводить при отсутствии лечения к серьезным последствиям. Научные наблюдения за характером крика, выражением лица, движениями, показателями деятельности сердечно-сосудистой системы подтверждают наличие отрицательной реакции новорожденных на болезненные процедуры, которая аналогична той, что отмечается у взрослых.

Вторая причина — недостаточная осведомленность врачей относительно современных представлений о своеобразии и сложности фармакокинетики у детей. Новорожденные в этом плане существенно отличаются от более старших детей и взрослых. Новорожденные более чувствительны к подавляющему действию наркотиков на дыхательную систему. У детей этой возрастной группы, по-видимому, меньше Ми-1 рецепторов, ответственных за анелгезию, и большее количество Ми-2 рецепторов, являющихся медиаторами в процессе угнетения дыхании.

Очевидно также, что распределение наркотиков в организме новорожденных, особенно недоношенных детей, более широкое, а период полураспада — более длительный. Так, период полураспада фентанила у взрослых — 129 мин, в то время как у новорожденных — более 230 мин. Как проявление этих особенностей у новорожденных отмечается повышенный уровень в СМЖ наркотических веществ в течение более длительного промежутка времени.

Некоторые исследователи считают, что применение наркотиков у новорожденных должно быть ограничено теми случаями, когда предполагается наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии либо когда планируется проведение ИВЛ в послеоперационном периоде. Различия в фармакокинетике исчезают около 5—6 мес и в дальнейшем характер действия наркотиков у детей такой же, как у взрослых.

Третья проблема, связанная с лечением боли в детском возрасте, это трудность оценки самой боли. Многие дети могут реагировать на боль эмоциональным «отключением», что иногда неверно воспринимается как проявление состояния комфорта. В ответ на вопрос о характере и степени боли ребенок может дать ложную информацию из-за боязни дальнейших болезненных процедур либо из-за неспособности понять, что от него хотят услышать.

Для того, чтобы «перехитрить» ребенка и разрешить эти проблемы, в практику введены несколько схем, позволяющих оценить степень болезненных ощущений и отражающих описание типичного поведения ребенка при этом. Эти схемы применяются с различной долей успеха, поскольку порой трудны для выполнения, требуют времени и рассчитаны на определенную степень понимания пациента.

Четвертая общая проблема в лечении боли в детском возрасте — индивидуальные представления медиков о боли у детей. Эти представления исходят порой из убеждения в том, что боль — это естественная реакции на оперативное вмешательство и что в связи с опасностью угнетении дыхании и привыкания к наркотикам следует ограничивать послеоперационное обезболивание.

Если учитывать все эти трудности в лечении ребенка, испытывающего боль, то что же все-таки делать клиницисту? Главной опорой в терапии все равно остаются наркотики. Важно лишь сделать правильный выбор из большого арсенала наркотических веществ и методов их введения.



Стандартом, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения, остается морфин. Чтобы увеличить эффективность применения некоторых фармакологических форм, их важно не только знать, но и понимать механизм действия. Хотя период полураспада морфина в плазме такой же, как и у других наркотиков, продолжительность его действия может быть значительно большей в связи с низкой растворимостью в жире. Попав в СМЖ, он ухолит из нее очень медленно.

В результате действие его и выведение могут быть очень различными и не связанными с уровнем в плазме. Длительную или даже короткую эффективную анелгезию осуществить морфином трудно. Это один из тех препаратов, который больной, испытывающий дискомфорт, может вводить себе сам с помощью специального устройства. Доза в таком случае составляет от 60 до 200 мкг/кг. Если производится постоянная инфузия, то доза колеблется от 10 до 30 мкг/кг/час.

Очень популярным обезболивающим стал фентанил. Он используется в широком диапазоне от 0,3 до 4 мкг/кг для снятия послеоперационной боли и очень легкой селатации. Фентанил может вводиться традиционно или путем самовведения больными. У детей клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых.

Налбуфин (нубаин) — смешанный наркотический агонист/антагонист, который, как показал опыт, очень эффективен в педиатрии для послеоперационного обезболивания. Мы применили этот препарат в послеоперационном периоде более, чем в 10 000 случаях в дозе 0,1—0,5 мг/кг и получили хороший результат в 95% случаев. Весьма высокий уровень селатации при использовании этого препарата сочетается с очень редким угнетением дыхания. У подростков он, по-видимому, не столь эффективен.

Как было упомянуто, существует много новых методов медикаментозного снятия боли. Один из наиболее популярных в детском возрасте — анелгезия, управляемая пациентом (АУП). Больные в возрасте 6 лет и старше способны вводить лекарство сами с помощью специального инфузионного устройства. Доказано, что этот способ эффективен и безопасен.

Мы его использовали более, чем у 300 пациентов, с прекрасной анелгезией в 99% наблюдений. Частота осложнений чрезвычайно низка. Менее, чем у 5% больных, отмечался зуд, и только в одном случае возникло угнетение дыхания.

У взрослых очень эффективное послеоперационное обезболивание достигается путем введения препаратов через эпидуральный катетер. По сравнению с АУП этот способ обеспечивает более надежное снятие боли, но связан со значительным числом осложнений. Эпидуральная анестезия может быть использована и у детей.

Многие препараты, включая наркотики, могут вводиться транедермально с помощью специальной техники. Хотя фентанил в настоящее время применяется не так часто, но он является одним из препаратов, использование которого данным способом дает хорошие результаты.

Еще один метод послеоперационного обезболивания — проводниковая анестезия, которая может быть специфически индивидуальной, например илиоингвинальная (подвздошнопаховая) или анестезия полового члена (пениальная). В то же время существуют общепринятые способы блокады больших проводящих путей, в частности спинальная и эпидуральная анестезия. При использовании илиоингвинальной или пениальной блокады боль уменьшается в 90% случаев. По нашему опыту, эти виды блокад наиболее эффективны у детей в возрасте до 6 мес. Однако дополнительное медикаментозное обезболивание в этой возрастной группе было необходимо почти у 40% больных.

У детей в возрасте до 6 мес отмечается стабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, даже во время высокой эпидуральной и спинальной анестезии, что делает эти методы вполне приемлемыми для интра- и послеоперационного обезболивания. Дозы при каудальной блокаде для низкой поясничной и крестцовой локализации — 0,5 мл/кг, для низкого торакального уровня — 1 мл/кг и для среднеторакального уровня — 1,25 мл/кг. У взрослых энидуралыю вводимые комбинации местных анестетиков, наркотиков, или адренергических агонисгов, подобных клофелину, обеспечивают очень эффективное после-операционное обезболивание.

Таким образом, за исключением новорожденных, потребность детей в обезболивании и их реакция на наркотики такая же, как у взрослых, а потому в педиатрии следует придавать этой проблеме не меньшее значение. У новорожденных необходимо учитывать особенности фармакокинетики, обеспечивая безопасное и эффективное обезболивание и в этой группе больных.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия