Мальротация

25 Августа в 19:19 1199 0


Пороки ротации и фиксации кишечника давно рассматриваются как отдельные нозологические формы, имеющие очень разнообразные клинические проявления. Аномалии этой группы нередко сочетаются со многими другими пороками, включая атрезию 12-перстной и тощей кишки, инвагинацию, атрезию пищевода, синдром дряблого живота и болезнь Гиршпрунга.

Мальротация является, как правило, компонентом диафрагмальных грыж, грыж пупочного канатика и гастрошизиса. При острых проявлениях пороков ротации и заворота важна экстренная диагностика и своевременная операция, что позволяет предотвратить некроз средней кишки. Хроническое течение мальрнтации характеризуется отставанием ребенка в развитии (по «непонятным причинам»), отсутствием прибавки массы тела, периодическими рвотами и диареей.

Эмбриология. Для квалифицированного лечения разнообразных анатомических проявлений мальротации хирургу необходимо знать эмбриологию кишечника в первые 3 месяца развития плода.

Изначально кишечный тракт от желудка до прямой кишки представляет собой прямую трубку. По мере того, как 12-перстная и будущая средняя кишка (часть кишечника от связки Трейца до середины ободочной кишки, кровоснабжаемая из верхней брыжеечной артерии) удлиняются и внедряются в основание пупочного канатика, они совершают поворот на 180 вокруг формирующейся верхней брыжеечной артерии (рис. 26-1).

На представленной модели стержень, перпендикулярным к доске, изображает верхнюю брыжеечную артерию, ровная часть веревки, фиксированная к верхнему краю доски—дуодсносюнальный отдел и крученая часть веревки ниже артерии (стержня) — слепотолстокишечный отдел.
Рис. 26-1. На представленной модели стержень, перпендикулярным к доске, изображает верхнюю брыжеечную артерию, ровная часть веревки, фиксированная к верхнему краю доски—дуодсносюнальный отдел и крученая часть веревки ниже артерии (стержня) — слепотолстокишечный отдел. На втором рисунке части веревки ротированы на 270° против часовой стрелки таким образом, что слепотолстокишечный отдел (крученая веревка) теперь лежит выше дуоденоеюнального отдела (ровная веревка).

Затем 12-перстная кишка возвращается в брюшную полость, проходя под верхней брыжеечной артерией влево — туда, где будет впоследствии расположена связка Трейца (рис. 26-2—26-5). Перемещаются в живот и остальные отделы тонкой кишки, за которой следует толстая, направляясь в левый верхний квадрант.

Схема 5-мм эмбриона
Рис. 26-2. Схема 5-мм эмбриона (4 недели гестации). Кишечник представляет собой удлиненную трубку с кровоснабжением из верхней брыжеечной артерии (SMA). отхо тятей от аорты. Стречка на диске показывает направление ротации от средней линии (ао — аорта).

Первая стадия ротации начинается у 10-мм эмбриона
Рис. 26-3. Первая стадия ротации начинается у 10-мм эмбриона (5 недель гестации), когда удлиняющийся кишечник поворачивается на 90° против часовой стрелки над верхней брыжеечной артерией (SMA) вправо от нее  (ао — аорта).

По мере роста кишечника ротации вокруг верхней брыжеечной аргерии (SMA) продолжается, достигая 180° у 25-мм эмбриона (8 недель гестации)


Рис. 26-4. По мере роста кишечника ротации вокруг верхней брыжеечной аргерии (SMA) продолжается, достигая 180° у 25-мм эмбриона (8 недель гестации). Этот непрерывный процесс, представленный на схеме, происходит у эмбриона относительно быстро  (ао — аорта).

Схема 40-мм эмбриони (10 недель гестации).
Рис. 26-5. Схема 40-мм эмбриони (10 недель гестации). 12-перстная кишка движется в левый верхний квадрант и фиксируется там после того, как совершит ротацию на 270° (диск и стрелка). (SMA — верхняя брыжеечная артерия, ао — аорта).

Затем толстая кишка ротируется над верхней брыжеечной артерией и опускается в правый нижний квадрант (рис. 26-6—26-9). К этому времени 12-перстная кишка уже фиксирована к задней брюшной стенке. К 3-му месяцу внутриутробного развития фиксированной оказывается и закончившая ротацию толстая кишка как правая, так и левая ее половины.

На этой схеме 5-мм эмбриона слепоободочная петля находится и положении исходной (нулевой) ротации (диск и стрелка)
Рис. 26-6. На этой схеме 5-мм эмбриона слепоободочная петля находится и положении исходной (нулевой) ротации (диск и стрелка) ниже верхней брыжеечной артерии (SMA) (соответствует положению крученой веревки на рис. 26-1). Дуоденоеюнальный отдел здесь не изображен (ао — аорта).

Схема 40-мм эмбриона
Рис. 26-7. Схема 40-мм эмбриона. По мере возвращения толстой и тонкой кишки из пупочного канатика в брюшную полость толстая кишка ротируется против часовой стрелки над SMA (ао — аорта).

Схема 40-мм эмбриона. Слепоободочная петля продолжает очень быстро ротироваться на 180° над верхней брыжеечной артерией (SMA)
Рис. 26-8. Схема 40-мм эмбриона. Слепоободочная петля продолжает очень быстро ротироваться на 180° над верхней брыжеечной артерией (SMA).

Схема 40-мм эмбриона. Слепоободочная пегля завершила ротацию на 270гр против часовой стрелки над верхней брыжеечной артерией (SMA) и оказалась теперь п споем обычном положении к правом нижнем квадранте живота.
Рис. 26-9. Схема 40-мм эмбриона. Слепоободочная пегля завершила ротацию на 270гр против часовой стрелки над верхней брыжеечной артерией (SMA) и оказалась теперь п споем обычном положении к правом нижнем квадранте живота. В это время 12-перстная кишка фиксируется и левом верхнем опеле брюшной полости у связки Трейца.

Поскольку брыжейка тонкой кишки имеет широкое основание, заворот ее практически невозможен или очень мало вероятен (рис. 26-10).

Знание закономерностей процесса развития кишечника в эмбриогенезе необходимо для понимания сути возникающих клинических проявлений мальротации. но не имеет существенного значения в диагностике и лечении разнообразных се вариантов. Па практике важно отдифференцировать острые симптомы от хронических и определить — имеется ли при мальротации заворот или нет.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия