Мальротация с заворотом

25 Августа в 20:32 1039 0


Мальротация с заворотом. При данном виде аномалии клинические проявления могут быть очень ранними, поскольку заворот на фоне мальротации в некоторых случаях возникает уже внутриутробно. Считается, что в результате внутриутробного заворота иногда формируется тонкокишечная атрезия, хотя экспериментальной модели такой последовательности развития пороков не существует.

Данное предположение возникло в связи с тем, что до 33% детей с еюнальной атрезией и 50% с атрезией или стенозом 12-перстной кишки имеют сочетанную мальротацию. Высказывается мнение о том, что и при мекоииевом илеусе внутриутробный заворот наполненной меконием кишки, иногда сочетающийся с мальротацией, может приводить к атрезии. Гак или иначе, но любая мальротация, обнаруженная во время операции по поводу кишечной атрезии, должна быть корригирована.

Фиксация брыжейки на небольшом протяжении при мальротации позволяет тонкой кишке вращаться вокруг узкой мезентериальной ножки, в результате чего обычно и возникает заворот средней кишки с острой обструкцией (см. рис. 26-10). Способствует этому и чрезмерное растяжение кишечника жидким содержимым или меконием. Хотя частота заворота (44%) одинакова во всех возрастных группах, однако у новорожденных детей он чаще приводит к гангрене кишки, которую в результате приходится резецировать.

В результате нормальной ротации тонкой и толстой кишки линия прикрепления брыжейки тонкой кишки имеет значительную длину (прямая линия), при этом 12-перстная кишка фиксирована у связки Трейца (заштрихованный кружок), а толстая кишка - ретроперитонеально (заштрихованные участки).
Рис. 20-10. В результате нормальной ротации тонкой и толстой кишки линия прикрепления брыжейки тонкой кишки имеет значительную длину (прямая линия), при этом 12-перстная кишка фиксирована у связки Трейца (заштрихованный кружок), а толстая кишка - ретроперитонеально (заштрихованные участки). Уменьшение протяженности линии фиксации (прямая линия на схеме) от связки Трейца до слепой кишки чрезвычайно благоприятствует возникновению заворота тонкой кишки

Заворот проявляется острым началом, представляя собой неотложную хирургическую ситуацию, которая требует экстренной диагностики и срочной операции, что позволяет избежать гангрены кишки. Рвота с примесью желчи в сочетании со вздутием живота, болями, выделением крови из прямой кишки или в рвотных массах — классические симптомы заворота средней кишки. По мерс нарастания ишемии кишечника развиваются шок и сепсис. При наличии у ребенка вздутия живота, болезненности его при пальпации и сниженного газонаполнения кишечника на рентгенограммах, необходимо исключить острый заворот (рис. 26-11).



Рентгенограммы новорожденного, у которого отмечались рвоты с примесью желчи, кровь в стуле и напряжение живота
Рис. 26-11. Рентгенограммы новорожденного, у которого отмечались рвоты с примесью желчи, кровь в стуле и напряжение живота. Виден двойной пузырь, но при внимательном осмотре можно заметить небольшое количество воздуха ниже (стрелка на боковой рентгенограмме) что говорит о частичной непрохотимости и позволяет исключить диагноз дуоденальной атрезии. Резко сниженное газонаполнение кишечника очень характерно для заворота при мальротации.

Дети с описанными клиническими проявлениями и рентгенологической картиной должны быть срочно (без дальнейшего диагностического обследования) подвергнуты лапарогомии с целью ликвидации заворота. Если клиника острого живота отсутствует, необходимо провести обследование с контрастным веществом верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что обычно позволяет поставить диагноз заворота, в то время как ирригография может лишь вызвать подозрение на эту патологию (рис. 26-12). Среди детей, которые требуют резекции кишечника при завороте средней кишки, летальность составляет 50% и связана обычно с возникающим после операции синдромом короткой кишки.

На ирригограмме видно неправильное положение слепой кишки (стрелка), что должно вызывать подозрение на мальротацию с возможными тяжами Ледда или заворотом.
Рис. 26-12. На ирригограмме видно неправильное положение слепой кишки (стрелка), что должно вызывать подозрение на мальротацию с возможными тяжами Ледда или заворотом. Если при осмотре не обнаружены признаки острого заворота с ишемией кишечника, то следует произвести исследование пассажа контрастного вещества по верхним отделам желудочно-кишечного тракта.

Хроническая форма заворота средней кишки возникает менее часто, чем острая, и проявляется периодическими болями в животе, рвотой с примесью желчи или без нес. Нередко отмечается мальабсорбция, приводящая к отставанию в развитии. Серийное контрастное рентгенологическое обследование верхних отделов ЖКТ имеет важное-диагностическое значение. Хирургическая коррекция в большинстве случаев приводит к излечению.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия