Мальротация. Хирургическая коррекция

25 Августа в 20:39 1306 0


Хирургическая коррекция. До операции нет необходимости в специальной подготовке кишечника, поскольку вмешательство проходит без вскрытия его просвета, тем более, что при остром завороте для такой подготовки просто нет времени. Однако у старших детей, которые подвергаются плановому вмешательству, подготовка кишечника может облегчить выделение толстой кишки.

Пациентам с «острым животом» и подозрением на заворот ставят назогастральный зонд, проводят инфузионную терапию и начинают профилактическое введение антибиотиков. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной, а операция экстренной, что позволяет предотвратить ишемию кишечника, которая может потребовать резекции и в результате привести к синдрому короткой кишки. При подозрении на заворот, но при отсутствии картины «острого живота», предоперационная подготовка не отличается от описанной выше, но длительность ее может быть увеличена до 4—8 часов. Пациентам с хроническими проявлениями мальротации операция проводится в плановом порядке, а показания к ней ставятся сугубо индивидуально и избирательно.

Разрез применяют поперечный справа, слегка продлевая его за среднюю линию, или срединный. Очень важно, особенно если есть заворот, эвентрировать для осмотра весь кишечник. Цель вмешательства — возвратить кишечник в положение нормальной незавершенной ротации, т. е. поместить 12-перстную и верхнюю часть тощей кишки в правый фланг живота, а слепую — в левый верхний квадрант. После извлечения кишечника  осматривают тяжи Ледда, идущие от слепой кишки через 12-перстную (две верхние ее трети) к забрюшиниому пространству. Слепая кишка на своем месте обычно отсутствует, а 12-перстная может быть замурована тяжами Ледда в основании брыжейки толстой кишки. 12-перстную кишку необходимо отделить от слепой и поместить в правый фланг живота.

При завороте по вскрытии брюшной полости видна только тонкая кишка, а 12-перстная, слепая и восходящий отдел толстой скрыты позади петель, находящихся в завороте. Заворот устраняют путем поворота кишечника против часовой стрелки на два, три или больше оборотов до тех пор, пока не появятся слепая кишка и восходящий отдел толстой. Ишемические изменения после этого (если они не были длительными), как правило, уменьшаются. Затем осторожно, острым и тупым путем, разделяют все тяжи Ледда, после чего слепая кишка должна быть помещена в левый верхний квадрант. 12-перстную кишку освобождают полностью таким образом, чтобы она «свешивалась» прямо вниз по направлению к правому нижнему квадранту.

Если операция производится у новорожденного, то следует обязательно исключить и внутреннюю обструкцию 12-перстной кишки. Для этого в 12-перстную кишку и далее в тощую проводят катетер Фолея (вводя его через рот), надувают баллон и катетер подтягивают обратно в желудок.

Аппендэктомию следует производить всегда, так как слепая кишка после операции по поводу мальротации будет находиться в левом верхнем квадранте и если отросток не удален, то при возникновении острого аппендицита диагностика его может вызвать очень большие трудности. Лучше осуществлять аппендэктомию инвагииационным способом, который исключает необходимость вскрытия просвета кишки, что нежелательно при операции но поводу мальротации, всегда сопровождающейся обширным выделением кишечника. В настоящее время считается, что при коррекции мальротацни нет необходимости в фиксации 12-перстной и слепой кишки, как это рекомендовалось раньше.

Операции при редких видах малъротации. Обратная ротация толстой кишки (толстая кишка при этом варианте ротируется по направлению к левому верхнему квадранту вместо правого нижнего и проходит пол верхней брыжеечной артерией) может быть корригирована путем разделения аномальных брюшинных тяжей с отведением их вниз и перемещения кишечника таким образом, чтобы толстая кишка вышла из-под верхней брыжеечной артерии. Не следует пересекать толстую кишку и реанастомозировать ее впереди артерии, как это предлагается некоторыми хирургами.

При мезоколикопаристальных грыжах порой трудно проводить коррекцию, поскольку стенка грыжевого мешка образована брыжейкой толстой кишки (см. рис. 26-14). Правостороннюю грыжу устраняют путем выделения толстой кишки вдоль правого фланга и перемещения ее в левую половину живота. В результате освобождается тонкая кишка, которая теперь лежит в правой половине живота (см. рис. 26-14А). При левосторонней грыже мезентериальная вена, образующая стенку мешка (см. рис. 26-14В и С), должна быть выделена по правому его краю, что позволяет извлечь кишечник, который таким образом будет находиться в правой половине живота.

Заворот средней кишки с ишемией. Одна из наиболее тяжелых ситуаций для хирурга — обнаружить во время лапаротомии при мальротации тотальную гангрену средней кишки в результате заворота. Самая экстренная операция при подозрении на заворот помогает предупредить развитие этого осложнения. Если гангренозные изменения отмечаются на протяжении большей части средней кишки, то резекция не должна производиться. В такой ситуации следует ликвидировать заворот и, ограничив этим операцию, ушить брюшную полость.



Через 12—24 час производят релапаротомию с целыо повторного осмотра кишечника. В некоторых случаях состояние части его улучшается настолько, что можно произвести резекцию с анастомозом или наложением кишечного свища без опасности развития синдрома короткой кишки. В течение этого 12—24-часового периода ожидания родители должны быть подготовлены к тому, что кровообращение возможно и не восстановится, а соответственно длина неизмененного кишечника окажется недостаточной для того, чтобы ребенок выжил.

Если во время релапаротомии вся тонкая кишка остается по-прежнему гангренозно измененной, то мой опыт подсказывает, что в такой ситуации правильнее ушить брюшную полость без резекции кишечника и полностью прекратить антинаиболее тяжелых ситуаций для хирурга — обнаружить во время лапаротомии при мальротации тотальную гангрену средней кишки в результате заворота. Самая экстренная операция при подозрении на заворот помогает предупредить развитие этого осложнения.

Если гангренозные изменения отмечаются на протяжении большей части средней кишки, то резекция не должна производиться. В такой ситуации следует ликвидировать заворот и, ограничив этим операцию, ушить брюшную полость. Через 12—24 час производят релапаротомию с целыо повторного осмотра кишечника. В некоторых случаях состояние части его улучшается настолько, что можно произвести резекцию с анастомозом или наложением кишечного свища без опасности развития синдрома короткой кишки.

В течение этого 12—24-часового периода ожидания родители должны быть подготовлены к тому, что кровообращение возможно и не восстановится, а соответственно длина неизмененного кишечника окажется недостаточной для того, чтобы ребенок выжил. Если во время релапаротомии вся тонкая кишка остается по-прежнему гангренозно измененной, то мой опыт подсказывает, что в такой ситуации правильнее ушить брюшную полость без резекции кишечника и полностью прекратить антибиотикотерапию. Больному лишь внутривенно вводят жидкость и обезболивающие средства, постепенно прекращая вентиляционную поддержку.

Если же продолжать ИВЛ и введение антибиотиков, то новорожденные могут существовать довольно долго, но неблагоприятный исход все равно неизбежен и наступает обычно, когда уже исчерпаны все возможности осуществлять доступ в вены. Очень важно подчеркнуть, что лечение, разумеется, должно быть сугубо индивидуальным для каждого конкретного пациента и каждой семьи.

Малъротиция с бессимптомным течением. Ни у одного больного не бывает абсолютно бессимптомного течения, ибо «случайно» мальрогация обнаруживается обычно при обследовании детей в связи с наличием каких-либо неспецифических симптомов со стороны ЖКТ. Тщательный анализ показывает, что именно ли симптомы и обу словлены мальротацией.

К ним относятся кишечная колика, хроническая рвота, хроническая диарея, неопределенные боли в животе, отставание в физическом разпитии. Если при обследовании пациента с перечисленными симптомами диагностирована мальротация, которой вполне можно объяснить подобную клиническую картину, то большинство хирургов в настоящее время рекомендуют таких больных оперировать. Если же аномалия ротации обнаружена случайно во время вмешательства, производимого по иному поводу, то она должна быть обязательно корригирована.

Это особенно важно сделать в тех случаях, когда в связи с основной патологией, послужившей показанием к операции, предполагается наложение стомы, анастомоза по Py-Y-образного либо создание искусственного мочевого пузыря из сегмента кишки. Если в подобной ситуации сначала не устранить мальротацию, то можно ошибочно взять не тот сегмент кишки или провести его в антиперистальтическом направлении. Чрезвычайно сложную проблему представляет иногда диагностика острого аппендицита у детей с нераспознанной мальротацией. К счастью, аномалии поворота очень редко встречаются у больных С аппендицитом—всего в 0,04% случаев. При сочетании аппендицита с мальротацией отросток в 97,6% наблюдений расположен в правом верхнем квадранте живота.

Результаты. Послеоперационное ведение больных такое же, как после любой лапаротомии и большого вмешательства на кишечнике. Летальность обусловлена в основном синдромом короткой кишки после резекции при завороте средней кишки с гангреной. Рецидив непроходимости или заворота возникает редко. Возобновление после операции болей в животе, диареи или рвоты чаще отмечается у пациентов, имевших до вмешательства хроническое течение патологии, чем у больных с острыми симптомами.

По данным одного исследования, из 70 больных с мальротацией 8 умерли — 4 новорожденных и 4 ребенка старше 1 месяца. Все смерти были связаны с осложнениями длительного тотального парентерального питания при синдроме короткой кишки. Высокая частота летальных исходов при гангрене средней кишки у детей с заворотом обусловливает необходимость очень срочного хирургического вмешательства, которое должно проводиться сразу, как только заподозрен диагноз данной патологии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия