Катетеризация сосудов

17 Сентября в 12:23 2906 0


Катетеризация сосудов у детей, в том числе и у грудных, иногда превращается в очень серьезную и трудную проблему. То, что у взрослых представляет собой вспомогательное вмешательство, у детей может превратиться в процедуру, ничем не уступающую по своей сложности хирургическому вмешательству. К тому же часто задача постановки внутривенной линии ставится (во всяком случае сначала) перед наименее опытным доктором.

Ничто в подобной ситуации не является более сложным, чем катетеризовать сосуд во время особо срочных реанимационных мероприятий. При анализе 66 случаев остановки сердца в отделении реанимации, по данным одной из работ, катетеризация вены заняла 10 и более минут у 24% пациентов. У 6% детей при реанимации закатетеризовать сосуд так и не удалось. При успешной реанимации катетеризация производилась значительно быстрее, чем в тех случаях, когда реанимация была безуспешной. У детей первых двух лет жизни процедура постановки катетера в вену занимала больше времени, чем у более старших детей.

В 1986 году было предпринято проспективное исследование, преследовавшее цель определить эффективность протокола, предназначенного для стандартизации пути и места внутривенных доступов у детей в экстренных ситуациях. Это исследование показало, что при следовании данному протоколу во время реанимации доступ в вену осуществляется быстрее (в среднем 4,5 мин.), чем при отклонении от этого протокола.

Несомненно, хирурги должны уделять вопросу катетеризации сосудов большое внимание, совершенствуя и поддерживая на высоком уровне технику сосудистых доступов у детей. Кроме острых ситуаций, когда при реанимации необходимо срочно поставить катетер в вену, хирургу часто приходится осуществлять артериальный доступ для мониторинга и центральный венозный доступ для гемодиализа, гипералиментации, химиотерапии и для мониторинга у больных, находящихся в критическом состоянии.

Эта глава посвящена сосудистым доступам с целью помочь детским хирургам в развитии и совершенствовании всех аспектов данной проблемы.

Катетеризация периферических вен. Из периферических вен у детей обычно используют для катетеризации сосуды предпречья, дистальных отделов конечностей и стопы, а также головы (табл. 78-1). Для того, чтобы манипуляция была успешной, необходимо очень точное знание анатомии.

У грудных детей наиболее часто пользуются венами дорсальной поверхности кисти. Они обычно ровные и прямые и дренируются в дорсальную ветвь дистального отдела латеральной подкожной вены руки (v. cephalica). Эта вена также достаточно хорошо фиксирована и может быть использована для катетеризации. Латеральную ветвь дистального отдела v. cephalica трудно зафиксировать, и она менее удобна для пункции и постановки катетера.

Боковые ветви медианной вены, локализующиеся на вентральной поверхности запястья, вполне доступны, но они небольшие по диаметру и изогнуты под острым углом. Поэтому для их катетеризации требуется маленький катетер, который трудно провести в вену на достаточное расстояние. Эти ветви могут быть использованы для переливаний во время операции, но у ослабленных больных они ненадежны. Головная и царская вена (v. cephalica и v. basilica) в передней локтевой ямке вполне доступны, но введение катетера может быть затруднено из-за изгиба вен в ямке.

На нижней конечности для доступа удобны боковые ветви дорсальной венозной дуги стопы. Наиболее удобна v. saphena непосредственно кпереди от медиальной лодыжки. Часто эта вена видна, и всегда ее можно пропальпировать. В нее можно ввести достаточно большой катетер.

Таблица 78-1. Периферические вены в порядке предпочтения для катетеризации у детей.
Периферические вены в порядке предпочтения для катетеризации у детей.

Хотя наружная яремная вена иногда видна, однако катетеризовать ее трудно. Если катетер удалось ввести, то его удобно использовать во время анестезии. Однако для инфузий у ребенка вне наркоза яремная вена не слишком пригодна, поскольку из-за острого угла в месте впадения наружной яремной в подключичную вену адекватность инфузий в значительной мере зависит от положения ребенка. Катетер в наружной яремной вене, кроме того, трудно зафиксировать и легко сместить.

Если чрескожная катетеризация периферической вены оказалась безуспешной, то дальнейший выбор вены для постановки катетера определяется тем, насколько быстро необходимо поставить катетер в вену. В острой ситуации, когда трудности катетеризации вен связаны с остановкой сердца или гиповолемией, могут быть использованы трахеальная инсталляция, внутрикостная инфузия, веносекция и катетеризация центральной вены.



Внутрикостные инфузий у маленьких детей осуществляются в большеберцовую кость, гребень подвздошной кости и в бедро. Доступ может быть осуществлен с помощью иглы для аспирации костного мозга или иглы-бабочки N 16—19. На бедре иглу вводят в краниальном направлении, делая вкол на 3 см проксимальнее мыщелка. На болыиеберцовой кости место вкола располагается на 1—3 см дистальнее бугристости, иглу продвигают в дистальном направлении.

В срочных ситуациях большинство препаратов, кристаллоидных растворов и препаратов крови могут быть введены путем внутрикостных инфузий. Абсорбция происходит при этом с такой же скоростью, как и при внутривенном введении. Интрамедуллярные сосуды не спадаются при гиповолемии у детей, находящихся в состоянии шока.

В прошлом веносекция была основным способом в детской хирургии в тех случаях, когда трудно было осуществить доступ в вену. Обзор, проведенный Американской детской хирургической ассоциацией, показал, что в среднем в год каждый хирург делал 56 веносекций. Длительность манипуляции у новорожденных, детей до 5 лет и у более старших детей составляла соответственно 11, 8 и 6 минут.

Предпочитали обычно v. saphena (79%), значительно реже делали веносекцию на плечевой и наружной яремной венах (21%). Однако в экстренной ситуации даже опытному хирургу требуется больше времени для катетеризации вены. Поэтому в таких случаях следует пользоваться альтернативньтми путями для введения необходимых препаратов (эндотрахеальная инсталляция) или жидкостей (внутрикостные инфузий), пока не будет сделана веносекция.

Есть ли необходимость в веносекций на периферической вене в неэкстренной ситуации? Конечно же, в таких случаях лучший выход из положения — катетеризация центральных вен, однако для этого доступа существуют два специфических противопоказания: коагулопатия (неоткорригированная) и неидентифицированные «большие» пороки сердца. Во всех других отношениях в тех случаях, когда постановка линии в периферическую вену невозможна или требуются длительные инфузий, следует отдать предпочтение чрескожной постановке линии в центральную вену.

Было проведено сравнительное исследование чрескожной катетеризации центральных вен и веносекций на периферических венах у детей в возрасте от 1 дня до 17 лет. Внутри каждой возрастной группы дети были одинаковыми по массе тела и размерам. При катетеризации центральных вен отмечено меньшее число осложнений, и катетер в вене функционировал дольше, чем при веносекций периферических вен. Постановка катетера путем веносекций, по сравнению с чрескожной катетеризацией, несет в себе больший риск инфекционных осложнений.

Таким образом, чрескожная катетеризация центральных вен является методом выбора, когда требуется доступ, иной, чем обычная чрескожная постановка линии в периферическую вену.

В настоящее время для постановки маленьких си-ластиковых катетеров у новорожденных используются иглы-«бабочки». Эти иглы увеличивают возможности для доступа в центральные вены без веносекций у очень маленьких детей. Такой катетер представляет собой силастиковую медицинскую градуированную трубку (внутренний диаметр 0,012, наружный — 0,025). Катетер вводят в периферическую вену (на голове, шее, руке) через иглу N 19 для вены головы или через ангиокатетер N 208-9 и продвигают центрально.

Из-за небольших размеров катетера скорость кровотока по нему ограничивается 25 мл/час, что увеличивает риск преципитации фосфата кальция, если жировые эмульсии применяются одновременно с гипералиментацией. Для кратковременного применения у новорожденных эти катетеры небольшого диаметра, вводимые чрескожно, представляют собой хорошую альтернативу катетерам с большим диаметром, которые требуют для постановки веносекций или катетеризации подключичной вены. Разумеется, хирурги должны совершенствовать технику веносекций на периферических венах и использовать более новые силастиковые катетеры, в меньшей степени обладающие тромбогенными свойствами, чем старые полиэтиленовые катетеры.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия