Гемофилия и другие коагулопатии

17 Сентября в 16:54 624 0


Функция системы гемостаза заключается в остановке кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов и в предотвращении потери крови из интактных сосудов. Кроме того, эта система не дает образовываться нежелательным сгусткам и обеспечивает условия для рассасывания сгустков, послуживших целям остановки кровотечения.

В поддержании гемостаза участвуют три главных компонента: белковый (белки плазмы), тромбоцитарный и сосудистый. «Поломки» в этой регуляторной системе приводят либо к кровотечению, либо к тромбозу, когда образуется слишком много сгустков или, наоборот, когда нарушается процесс нормального их рассасывания.

В этой главе рассматриваются различные нарушения гемостаза, методы их диагностики и оценки, а также лечение некоторых видов патологии свертывания, с которыми приходится сталкиваться детским хирургам. Очень важно в лечении гемостатических нарушений знать об их существовании или хотя бы подозревать прежде, чем позникнут клинические проявления этих нарушений.

И здесь, как ни при какой другой патологии, необходимо тщательно выяснить анамнез жизни и заболевания как самого больного, так и членов семьи, дополнив анамнестические данные лабораторным обследованием. Детский хирург, который полагается только на лабораторные данные дооперационного обследования, не выяснив анамнеза, может на операционном столе столкнуться с кровотечением, которое будет не только трудно, но порой невозможно остановить.

Биохимия и физиология гемостаза. Три четко очерченные анатомические структуры (кровеносные сосуды, тромбоциты и циркулирующие гемостатические белки) ответственны за гемостаз, образуя три главные гемостатические системы: коагуляционную, антикоагуляционную и фибринолитическую. Их функция заключается в стимуляции коагуляциониой системы и контроле за интенсивностью ответа на эту первичную стимуляцию.

Коагуляция должна наступать быстро, чтобы остановить потерю крови из неповрежденного сосуда, но образующиеся кровяные сгустки должны оставаться локализованными, не препятствуя току крови в нормальном циркуляторном русле. Антикоагуляционная система предотвращает распространение процесса образования сгустков за пределы места повреждения. Фибринолитическая система удаляет излишние гемостатические массы, проникшие в кровоток, и обеспечивает медленный лизис сгустка, когда в нем уже нет необходимости.

Первоначальным стимулом для образования сгустка является повреждение ткани с разрушением клеток эндотелия, в результате чего «обнажаются» коллаген и субэндотелиальные ткани. Гемостатическая реакция на повреждение ткани состоит из четырех стадий. Во-первых, эта вазоконстрикция, возникающая в результате сокращения гладкой мускулатуры в стенке поврежденного сосуда, что способствует замедлению кровотока через поврежденный сосуд и еще более интенсивной активации тромбоцитов и коагуляциониой системы. Вторая стадия — это адгезия и агрегация тромбоцитов в зоне поврежденного эндотелия с высвобождением содержимого тромбоцитов. Этот процесс стимулирует дальнейшую вазоконстрикцию и способствует еще большему отложению тромбоцитов.

Возникает первичный гемостаз, поскольку скопление тромбоцитов перекрывает просвет кровеносного сосуда и препятствует истечению из него крови. Вступает в действие третья, коагуляционная система, стимулирующая как внутренние, так и внешние факторы свертывания, которые активируют общую систему образования фибрина. Этот процесс способствует отложению нерастворимого фибрина, обеспечивающего вторичный гемостаз, что укрепляет скопления тромбоцитов и препятствует их дезагрегации.

Четвертая, фибринолитическая система активируется высвобождением плазминогенных активаторов из поврежденной сосудистой стенки. Избыточные гемостатические массы, образованные коагуляциониой системой, подвергаются фибринолизу и, как только начинается заживление, параллельно заживлению идет медленный процесс рассасывания образовавшихся сгустков, в результате чего может восстановиться проходимость сосуда (рис. 80-1).

Взаимодействие г гемостазе внутренней, внешней, общей и фиблинолитической систем.
Рис. 80-1. Взаимодействие гемостазе внутренней, внешней, общей и фиблинолитической систем.

Эндотелиалъные клетки. Эндотелиальные клетки обладают целым рядом очень важных функций в системе гемостаза. Они выстилают просвет всех кровекосных сосудов, поддерживают их целостность и предотвращают выход крови в окружающие ткани. В интактном сосуде эти клетки образуют тромборезистентную поверхность, которая препятствует активации коагуляционной системы.

Пассивная тромборезистентность обеспечивается эндотелиальными протеогликанами, в основном гепарин-сульфатом. Гепарин представляет собой антикоагулянт, который действует как кофактор в процессе превращения антитромбина 111 в мощный ингибитор активированных факторов свертывания. Активная тромборезистентность достигается благодаря ряду механизмов, включая синтез и высвобождение простациклина (РШ2).

Простациклин является мощным вазодилататором и ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов. Он препятствует вазоконстрикции, вызванной тромбоксаном А2, и приводит в действие аденилциклазу в мембране тромбоцита, что способствует увеличению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Циклический АМФ ингибирует влияние фибриногенных рецепторов и фактора VHI:рецепторов фактора Виллебранда на мембрану тромбоцита, снижая таким образом адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Эти две функции PGI2 служат для предотвращения избыточного отложения тромбоцитов и для снижения продолжительности вазоконстрикции. PGI, синтезируется и высвобождается в ответ на действие тромбина и других веществ, продуцируемых в зоне повреждения тканей.

Интактный эндотелий инактивирует аденозиндифосфат (АДФ), некоторые вазоактивные амины-проагрегаторы, тромбин и продуцирует тромбомодулин — кофактор в тромбино-зависимой активации протеина С. Активация протеина С приводит к деструкции факторов Va и VIIIa, которые через внутреннюю и внешнюю системы свертывания уменьшают образование фибрина. Эндотелиальные клетки синтезируют и высвобождают как тканевой активатор плазминогена (т-ПА), так и тканевой ингибитор активатора плазминогена (т-ПАИ), которые контролируют активацию фибринолитической системы. Этот процесс обеспечивает контроль за интенсивностью ответа коагуляционной системы и ограничивает распространение сгустка.



Когда поврежден эндотелий, то продуцируется тканевой фактор (тромбопластин), который способствует быстрому локальному образованию тромбина. Тканевой фактор связывает фактор VII, превращая его в фактор Vila.

Продукция фактора Vila является первой ступенью в активации внешней системы свертывания. Благодаря этой активации, стимулируется и общая система свертывания, и, как конечный результат, образуется фибрин. Степень участия этих процессов в остановке кровотечения зависит от размеров поврежденного сосуда. Остановка кровотечения из капилляров мало зависит от гемостатической системы, но повреждение артериол и венул требует наличия тромбоцитов для образования окклюзирующей «пробки». В артериях и венах гемостаз зависит как от сокращения сосуда, так и от образования сгустка вокруг первично закупорившей сосуд гемостатической пробки.

Тромбоциты. В спокойном состоянии тромбоциты циркулируют в виде дискообразных безъядерных клеток, которые высвобождаются из мегакариоцитов в костном мозге. Тромбоциты имеют размеры 2—3 мм, объем 10 fl, остаются в кровотоке до 8 дней, если не участвуют в реакции коагуляции, осаждаются на образовавшемся сгустке или удаляются селезенкой. Тромбоциты имеют расположенный по окружности цитоскелет микротрубочек и актиновые нити, что обеспечивает их способность сокращаться и через актин участвовать в ретракции сгустка.

Поверхность мембраны тромбоцита соприкасается с губчатой открытой каналикулярной мембранной системой, которая тесно соприкасается с компактной тубулярной системой. В обычном состоянии тромбоциты не будут прилипать к интактному эндотелию. Они высвобождают факторы роста, что способствует пролиферации клеток сосудистого эндотелия и гладкой мускулатуры сосудов. Эти клетки играют важную роль в восстановлении структуры поврежденных кровеносных сосудов.

Адгезия тромбоцитов. Как только тромбоциты осаждаются на поврежденной ткани и активируются, их дискообразная форма меняется, они проникают в субэндотелиальную соединительную ткань и дегранулируются.

Дегрануляция происходит, когда тромбоциты внутренне сокращаются и выделяют запасы содержащихся в них гранул в открытую каналикулярную систему. Плотные гранулы высвобождают серотонин, АДФ, кальций и аденозинтрифосфат (АТФ). Альфа-гранулы высвобождают фактор V, фибриноген, фактор VIII: фактор Виллербранда, фибронектин, фактор IV, бета-тромбоглобулин и являющийся производным тромбоцитов фактор роста. В тромбоцитах имеются также лизосомные везикулы. Вещества, высвобождаемые из гранул, способствуют агрегации еще большего числа тромбоцитов на уже осажденные тромбоциты.

Когда повреждается сосуд, то происходит адгезия тромбоцитов путем осаждения коллагена и фактора Виллебранда в субэндотелии на мембране тромбоцита. Тромбоциты должны выделять на своей поверхности специфические рецепторы гликопротеина lb, чтобы связывать комплекс фактора Виллебранда, в результате чего и происходит адгезия тромбоцитов. Если этот специфический гликопротеин отсутствует, то тромбоциты неспособны осаждаться в зоне повреждения. При синдроме Бернара-Сулье тромбоциты утрачивают гликопротеин lb и неспособны склеиваться и образовывать первичную гемостатическую пробку. Если фактор Виллебранда имеет какие-либо дефекты либо присутствует в недостаточном количестве, то тромбоциты не адгезируются в зоне повреждения.

Результатом этого является болезнь Виллебранда. Известны несколько ее типов и подвидов. При любом из вышеупомянутых заболеваний, если операция производится без возмещения нормального количества и типов тромбоцитов или фактора Виллебранда (соответственно), то может возникнуть тяжелое кровотечение из-за невозможности образования первоначальной гемостатической тромбоцитарной пробки. Очень высокая концентрация PGI2 также способна ингибировать адгезию тромбоцитов к обнаженному субэндотелию.

После того, как возникла адгезия тромбоцитов, в дополнение к дегрануляции и увеличению локальной концентрации АДФ происходят образование небольшого количества тромбина и стимуляция фосфолипазной активности тромбоцитарной мембраны, в результате чего вырабатывается тромбоксан А,. Тромбоксан А3 и серотонин, высвобождаемые из плотных гранул, стимулируют вазоконстрикцию и индуцируют воздействие фибриногена (гликопротеин Ilb/IMa) на мембранные рецепторы.

Фибриноген, присоединенный к активированным тромбоцитам, индуцирует затем агрегацию, связывая тромбоциты между собой. Агрегация тромбоцитов. Агрегация представляет собой сложную реакцию, заключающуюся в высвобождении тромбоцитарных гранул, расщеплении мембранных фосфолипидов на фосфолипазу A2 и С и в мобилизации внутриклеточного кальция, а также в появлении на поверхности тромбоцитов фибриногенных рецепторов. Если фибриногенные рецепторы (гликопротеины IIb и IIIа) или фибриноген выпадают из этой цепи, то агрегация тромбоцитов не возникает.

Тромбастения Гланцманна представляет собой недостаточность гликопротеинов IIb и IIIa, при которой адгезия тромбоцитов происходит нормально, но нет их агрегации, в результате у таких больных отмечаются тяжелые геморрагические расстройства на протяжении всей жизни.

После агрегации функция тромбоцитов заключается в усилении процесса образования тромбина. Мембрана тромбоцита предоставляет почву для связывания факторов Ха и V. В результате здесь осаждается протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин. Образование тромбина приводит затем к формированию устойчивой гемостатической пробки из адгезированных тромбоцитов, окруженных сетью фибринных нитей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия