Гемофилия и другие коагулопатии. Определение специфических факторов

17 Сентября в 17:23 590 0


Определение специфических факторов. Существуют количественные методы определения содержания в плазме всех известных факторов коагуляции, фибриолиза и антикоагуляции. Эти тесты показаны только в тех случаях, когда выявлены изменения при проведении скрининговых тестов. Исключение составляют лишь пациенты, у которых анамнез подозрителен на болезнь Виллебранда, но при этом аРТТ бывает недостаточно чувствительным, чтобы выявить сниженные уровень или активность фактора Виллебранда.

Дальнейшее обследование может быть оправдано подозрениями клинициста, основанными на данных анамнеза. Это обследование должно состоять в определении фактора VIII, антигена фактора VIII, активности кофактора ристоцетина и ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Анализ распределения мультимеров фактора Виллебранда может быть полезен для гематолога в идентификации специфического типа болезни Виллебранда.

Тесты, применяемые при диссеминированном внутрисосудистом свертывании. В большинстве клинических лабораторий для идентификации ДВС обычно применяются полуколичественные тесты определения продуктов деградации фибрина/фибриногена. Увеличение количества этих продуктов говорит о наличии в циркуляторном русле плазмина, лизирующего фибрин и фибриноген, либо о недостаточности функции печени, не справляющейся с очищением крови от небольшого количества регулярно вырабатываемых продуктов деградации фибрина.

D-димерный тест применяется для выявления двух D подвидов фибрина, перекрестно связанного фактором XIII. Этот тест достаточно специфичен и позволяет определить, что плазмин, а не фибриноген, разрушил фибринный сгусток. Этот тест положителен у больных с ДВС, с рассасывающимися большими внутрисосудистыми сгустками и у пациентов с печеночной недостаточностью. В специализированных коагулологических лабораториях проводится также исследование растворимых комплексов мономера фибрина или фибринопептидов, продуцируемых в результате превращения протромбина в тромбин.

Хирургические вмешательства при гемофилии А и В. Гемофилии А и В представляют собой нарушения свертываемости, передающиеся рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой путем и вызванные снижением уровня функционально активных прокоагулянтных факторов VIII и IX соответственно. Около 80% всех пациентов с гемофилией имеют недостаточность фактора VIII, то есть классическую гемофилию. У остальных 20% отмечается недостаточность фактора IX, известная под названием болезни Кристмасс.

Лечение обоих типов гемофилии ограничивалось применением цельной крови или свежезамороженной плазмы до 1964 года, когда была открыта богатая фактором VIII фракция свежезамороженной плазмы, названная криопреципитатом. С тех пор разработаны специфические лиофилизированные концентраты фактора VIII, а также концентраты протромбинового комплекса, содержащие факторы II, VII, IX и X, для лечения пациентов с гемофилией В.

Лиофилизированные концентраты позволяют сохранять факторы свертывания в обычном холодильнике, а соответственно осуществлять амбулаторное (или в однодневном стационаре) лечение эпизодов кровотечения и, кроме того, развивать программы домашнего лечения с самостоятельно производимыми (самим больным или его родителями) инфузиями препаратов.

Сочетание этих методов с созданием мощных центров по лечению гемофилии позволило существенно изменить взгляды на больных с гемофилией, у которых в прошлом рано (в подростковом возрасте) начинали развиваться грубые деформации, и когда такие пациенты становились взрослыми, это были уже безвозвратно прикованные к инвалидным коляскам люди.

Теперь, когда дома можно быстро начать лечение, частота поражений, связанных с гемартрозами, снизилась. У детей с гемофилией, которые родились за последние 15 лет, отмечается намного меньшая частота деформаций в суставах, чем у пациентов более старшего возраста. Концентраты факторов позволили также со значительно меньшим риском производить хирургические вмешательства, в том числе без особых сложностей осуществлять и ортопедические операции.

Одна из больших проблем, с которой пришлось столкнуться пациентам с гемофилией,— это передача вирусной инфекции при инфузиях криопреципитата и концентратов факторов. Около 60—70% пациентов с гемофилией ВИЧ-положительны и более 1200 больных умерли от СПИДа. Эти цифры относятся всего лишь к общему числу (20 000) гемофиликов в Соединенных Штатах. Гепатит — вторая по частоте вирусная инфекция, передающаяся концентратами факторов, используемыми при лечении гемофилии.

Статистика показывает, что более 90% гемофиликов, получающих множественные трансфузии, положительны на «не-А, не-В» гепатит и более 95% инфицированы гепатитом В. Весь медицинский персонал, имеющий дело с гемофиликами, должен строго соблюдать все меры предосторожности при работе с кровью, а ко всем пациентам с гемофилией следует подходить так, как к инфицированным ВИЧ или гепатитом.

В операционной должны соблюдаться особые меры предосторожности, такие как использование двойных перчаток и надевание под халат пластикового фартука. Специальные меры следует применять при использовании аэрозольных веществ и материалов во время ортопедических процедур.

В зависимости от уровня циркулирующего прокоагулянта выделяют три категории больных с гемофилией. При уровне фактора менее 1% заболевание протекает в очень тяжелой форме, риск кровотечений велик, и такие больные требуют проведения заместительной терапии 2—4 раза в месяц. Кровотечения возникают в местах, подвергающихся минимальному давлению или травме. Обычно это гемартрозы, гематомы и экхимозы.

Рецидивирующие гемартрозы могут быть причиной образования псевдоопухоли кости, а гематомы оказывают давление на окружающие ткани и нервы, порой приводя к развитию compartment-синдрома. Эпизоды кровотечений при тяжелой гемофилии бывают очень беспорядочными во времени с периодами рецидивирующих гемартрозов, требующих заместительных доз концентрата фактора и сменяющихся периодами, в течение которых используются небольшие дозы концентрата или вообще нет необходимости в его применении.



При гемофилии средней тяжести с уровнем прокоагулянта 1—5% спонтанные кровоизлияния возникают нечасто, но относительно незначительная травма может вызвать кровоизлияние в суставы или в мягкие ткани. Легкая гемофилия с уровнем выше 5% редко проявляется кровоизлияниями, и у этих больных проблемы возникают лишь при серьезной травме или оперативных вмешательствах.

В ряде случаев при легкой гемофилии диагноз не ставится до позднего детства или до взрослого возраста и, таким образом, на протяжении детства эти пациенты и их родители не имеют повода для выяснения семейного анамнеза и не дают соответственно повода детскому хирургу насторожиться в отношении риска кровотечений.

Поскольку одна треть всех случаев гемофилии является результатом новых мутаций, то у таких пациентов может отсутствовать семейный анамнез, который мог бы насторожить клинициста. Предоперационное лабораторное обследование иногда является единственной возможностью диагностики легкой формы гемофилии.

Показания к оперативным вмешательствам при гемофилии такие же, как и у пациентов с нормальной свертывающей системой. Единственное отличие лишь в том, что операции чаще связаны с поражениями, вторичными по отношению к эпизодам кровотечений. Опубликованы данные о 350 операциях, произведенных в ортопедическом госпитале в Лос-Анджелесе у пациентов с гемофилией А в период с 1967 по 1983 годы.

Поскольку в обзор вошли пациенты, начиная с того времени, когда еще не было домашнего лечения, и вплоть до «эры» современной эффективной терапии, то в данной группе больных отмечается значительное число вторичных ортопедических проблем, возникавших в результате множественных гемартрозов. Из 350 операций 312 расценены как сложные, большие и 38 — как менее сложные. 318 операций произведены у пациентов с тяжелой или среднетяжелой гемофилией и 30 — у больных с легкой формой заболевания.

Вмешательства на скелетномышечном аппарате составили 2/3 всех операций у больных с тяжелой и среднетяжелой гемофилией и половину вмешательств у пациентов с легкой формой гемофилии. Псевдоопухоли костей были удалены в 15 случаях. Умер один ребенок с массивным внутричерепным кровоизлиянием, он не перенес экстренной краниотомии.

Во время операций кровотечений не было, но в 23% случаев сложных вмешательств кровотечение возникло в послеоперационном периоде. Значительный процент послеоперационных осложнений (40%) отмечался при операциях на коленном суставе. При вмешательствах на других суставах или на мягких тканях процент осложнений был примерно одинаков (15%).

Хотя со временем лечение менялось, а именно увеличивалось число факторов, концентраты которых применялись для поддержания более высокого минимального уровня этих факторов, однако при этом не отмечено снижения частоты послеоперационных кровотечений. В большинстве случаев послеоперационное кровотечение возникало при плазменном уровне фактора, превышавшем 30%.

Этот показатель считается минимальным уровнем, обеспечивающим гемостаз. В данной серии наблюдений у больных применялись периодические инфузий конфентратов факторов. При таких инфузиях создается излишне высокий уровень фактора непосредственно после инфузий, в то время как до введения следующей дозы этот уровень падает до пределов, меньших, чем это необходимо для гемостаза.

Авторы, не будучи уверенными в том, какую это играет роль, все же предложили использовать непрерывные инфузий концентрата фактора VIII во избежание возникновения указанных проблем и для поддержания более физиологически стабильного уровня фактора. Авторы также отметили, что частота возникновения послеоперационных кровотечений падает с 11-го дня после вмешательства.

По мнению других клиницистов, послеоперационные кровотечения могут быть спровоцированы слишком активной лечебной физкультурой, а поэтому они рекомендуют заместительную терапию (применение концентратов факторов) продолжать в течение всего периода лечебной физкультуры.

Лечение пациентов с гемофилией требует тесного взаимодействия и сотрудничества хирургов, гематологов, персонала гемофилического центра, коагулологической лаборатории и банка крови (или учреждения, заготавливающего кровь и ее препараты).

Для обеспечения успеха операции необходимо тщательное ее планирование, а также адекватное обеспечение больного (до операции) на весь период лечения концентратом фактора свертывания соответственно потребностям данного пациента. За 2—4 недели до операции проводят обследование на наличие у больного ингибитора фактора VIII или IX. Если ингибитор имеется, то лечение становится намного более сложным и определяется тем, насколько ингибитор сильный.

При низком титре ингибитора можно обойтись человеческим фактором свертывания, однако при высоком титре может потребоваться применение свиного фактора VIII, концентратов протромбинового комплекса (РСС—prothrombin complex concentrates) или активированных РСС, таких как FEIBA или Autoplex. В течение нескольких месяцев проводились десенсибилизация таких пациентов ежедневными дозами концентрата человеческого фактора, а также экстракорпоральная абсорбция антител. В конце концов для обеспечения гемостаза использовался рекомбинантный фактор Vila.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия