Гемофилия и другие коагулопатии. Образование тромбина

17 Сентября в 17:20 510 0


Образование тромбина. Повреждение тканей вызывает активацию плазменной коагуляциониой системы, что приводит к образованию тромбина из протромбина. Тромбин представляет собой энзим, ответственный за превращение жидкой крови в фибринный гель. Первоначальная активация фактора VII тканевым фактором (тромбопластином) приводит к продукции тромбина внешней системой свертывания. Тканевой фактор высвобождается после повреждения эндотелиальных клеток, но не выходит на поверхность клеток.

Основное количество тромбина образуется в результате активации внутренней, а не внешней системы коагуляции. Обнаженный субэндотелий превращает фактор XII в фактор ХIIа и таким образом активирует внутреннюю систему свертывания. Затем наступает активация факторов XI и IX. Активированный фактор IX в комбинации с фактором VIII, кальцием и фосфолипидами тромбоцитов активируют в свою очередь фактор X, Фактор Ха вместе с фактором V превращают протромбин в активную молекулу тромбина. Когда тромбин освобожден из мембраны тромбоцита, он может превращать фибриноген в фибрин.

Образование фибрина. При воздействии тромбина на фибриноген, после протеолитического высвобождения фибринопептидов А и В образуются мономеры фибрина. Мономерный фибрин затем полимеризуется в гель. Фибринный гель, дополнительно стабилизированный фактором XIII, окружает и укрепляет тромбоцитарную пробку. Это делает многомерный фибрин более резистентным к воздействию плазмина и завершает образование и стабилизацию кровяного сгустка.

Факторы, ограничивающие образование тромба. Некоторые протеины, обладающие регуляторной функцией, способны локализовать образование тромбина на поверхности кровеносного сосуда. Эндотелиальные клетки имеют рецепторы для протеина С, являющегося антикоагулянтом. Протеин С из плазмы скрепляется с этими рецепторами. Тромбомодулин, представляющий собой протеин эндотелиальной поверхности, действует в комбинации с тромбином, активируя связанный протеин С.

Активированный протеин С затем разрушает факторы Va и Villa, которые ингибируют образование тромбина.
На эндотелиальных клетках находятся гепариноподобные молекулы с антикоагулянтными свойствами. Эти молекулы действуют в комбинации с антитромбином III, ингибируя факторы ХПа, XIa, IХа, Ха и тромбин, что предотвращает распространение сгустка на неповрежденные прилежащие сосуды и обтурацию больших сосудов в результате избыточного образования сгустков. Эндотелиальные клетки, как было упомянуто выше, продуцируют PGI2 -мощный вазодилататор и ингибитор агрегации и адгезии тромбоцитов.

Фибринолиз. Регуляторный механизм, обеспечивающий удаление фибрина и сохранение проходимости сосудов, называется фибринолизом. Циркулирующий плазминоген превращается в плазмин тканевыми плазминогенными активаторами. Эти активаторы высвобождаются из сосудистой стенки в месте образования кровяного сгустка. Они сцепляются с фибринным сгустком и превращают плазминоген в плазмин. Плазмин энзиматически разрушает фибрин, фибриноген и другие плазменные протеины. Этот процесс приводит к растворению образовавшегося сгустка.

Клиническое обследование. В настоящее время не существует скрининговых методов оценки состояния свертывающей системы, которые бы полностью удовлетворяли хирургов при дооперационном обследовании пациентов. Пока еще лучшим способом выявления некоторых нетяжелых нарушений свертывания крови, таких как болезнь Виллебранда или аномалии количества тромбоцитов, является тщательное выяснение анамнеза в отношении не только самого больного, но и всех родственников в семье.

Эти расстройства можно легко «пропустить» при стандартном лабораторном скрининговом обследовании, включающем определение протромбинового времени (РТ — prothrombin time), активированного парциального тромбопластинового времени (аРТТ — activated partial thromboplastin time), числа тромбоцитов и времени кровотечения. Иногда у пациентов с легкой формой гемофилии, которые ранее не подвергались хирургическим вмешательствам и процедурам, в анамнезе могут отсутствовать данные о кровотечении либо о повышенной кровоточивости.

В таких случаях диагноз возможно поставить лишь при определении до операции аРТТ. Любая из упомянутых выше клинических ситуаций связана с довольно высоким риском тяжелого кровотечения во время операции, поэтому необходимо комплексное обследование, включающее выяснение анамнеза, осмотр с физикальным обследованием и лабораторные анализы. Очень важно относиться к анамнезу, как к наиболее диагностически ценному из упомянутых методов обследования, тщательно анализируя любые эпизоды необычно повышенной кровоточивости и кровотечений даже в тех случаях, когда лабораторные показатели нормальные.

И наоборот, лабораторное исследование свертывающей системы, сделанное при отсутствии соответствующего анамнеза, может дать ложноположительные результаты.

При выяснении анамнеза у пациента и его родителей положительный ответ на любой из следующих вопросов говорит о необходимости дальнейшего обследования:
  • Были ли случаи «легкого» возникновения у пациента или любых членов семьи кровоизлияний, гематом или кровотечений при малейшей травме?
  • Были ли серьезные кровотечения после перенесенных операций или после лечения зубов?
  • Случались ли носовые кровотечения и, если да, то требовали ли они тампонады или каутеризации?
  • Возникали ли кровоизлияния в мышцы или суставы без травмы?
  • Возникали ли интенсивные кровотечения или кровоизлияния после применения аспирина?
  • Возникали ли значительные кровотечения из десен после чистки зубов щеткой?
  • Принимал ли пациент какой-либо из препаратов, влияющих на тромбоциты или свертывающую систему?
  • Если пациент — мальчик и ему производилась циркумцизия, то не было ли длительного «подсачивания» крови после этого вмешательства?
  • Не помнят ли родители о каких-либо проблемах, связанных с кровоточивостью пупка после отпадения остатка пуповины?
  • Проводились ли пациенту когда-либо переливания крови или ее препаратов и, если проводились, то какие были показания для трансфузий?


Если в анамнезе выяснены эпизоды какой-то необычной кровоточивости, то далее необходимо уточнить следующие детали. Вид кровоизлияний (петехии, пурпура, экхимозы, единичные или генерализованные) может в какой-то степени подсказать, какая патология лежит в основе кровоточивости. Петехии и пурпура чаще всего возникают при аномалиях тромбоцитов, функциональных или количественных.

Болезнь Виллебранда обычно проявляется кровотечениями из слизистых, в частности носовыми, в то время как гемофилия - кровоизлияниями в суставы или мягкотканными экхимозами. Кровотечение при отпадении остатка пуповины, как правило, обусловлено недостаточностью фактора XIII. Единичные кровоизлияния скорее говорят о воздействии местных механических факторов, чем о системных коагуляционных нарушениях.

Характер кровотечений и кровоизлияний (спонтанные или посттравматические), частота их возникновения, продолжительность и тяжесть могут явиться ключом к разгадке этиологии заболевания. Натичие семейного анамнеза в отношении кровотечений и характер наследования (сцепленный с Х-хромосомой, аутосомно-рецессивный или доминантный) могут сузить для клинициста круг дифференцируемых заболеваний, Гемофилия А и В передаются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, в то время как болезнь Виллебранда — по аутосомно-доминантному пути.

Необходимо самым тщательным образом выяснить, какие лекарства принимал или принимает в настоящее время пациент, а если он пользовался какими-либо неизвестными народными или иными средствами, которые даже не считают «лекарствами», а потому сразу и не упомянул, то надо постараться уточнить характер этих средств.

Возникновение кровотечений на фоне приема ибупрофена, препаратов от кашля, содержащих guaifenesin (муколитик), может выявить недиагностированную до этого болезнь Виллебранда, ибо сами по себе эти препараты в отсутствие нарушений свертываемости не вызывают настолько серьезной дисфункции тромбоцитов, чтобы она проявилась клинически явными кровоизлияниями или кровотечениями. Важно проанализировать и другие, имеющиеся у больного заболевания и состояния, ибо, например, почечная недостаточность с уремией, печеночная недостаточность, злокачественные опухоли или сосудистые коллагенозы могут сочетаться с коагуляционными расстройствами.

Осмотр и физикальное обследование позволяют сузить круг дифференцируемых заболеваний и определяют характер необходимого лабораторного обследования. Одни симптомы говорят о специфических коагуляционных нарушениях, в то время как другие свидетельствуют о системных заболеваниях, сочетающихся с коагулопатией.

Кровоизлияния в виде петехий и пурпуры возникают при тромбоцитарных и васкулярных аномалиях. Если петехии выступают над поверхностью кожи, то это, скорее всего, васкулит. При тромбоцитопении петехии не возвышаются и первоначально появляются в области лодыжек или на слизистых. Приобретенные нарушения свертываемости обычно проявляются широко распространенными экхимозными кровоизлияниями, сочетающимися (или не сочетающимися) с кровотечениями из желудочно-кишечного (ЖК) или мочевого тракта. Кровоизлияния в суставы и кровотечения, которые останавливаются, а затем вновь возобновляются, характерны для врожденной недостаточности факторов свертывания.

У пациентов с гемофилией часто имеются гематомы с возвышающимся центром, называемые «пальпируемая пурпура». При сосудистых коллагенозах отмечаются типичный внешний вид, характерный для синдрома Марфана, голубые склеры, деформации скелета, переразгибание в суставах и легко растягиваемая кожа, а также узелковые, звездчатые или точечные телеангиэктазии. Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия могут говорить о злокачественном поражении, а желтуха в сочетании с гепатомегалией обычно свидетельствует о нарушении функции печени.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия