Гемофилия и другие коагулопатии. Лабораторное обследование

17 Сентября в 17:21 780 0


Лабораторное обследование. В настоящее время из обычных тестов скринингового обследования системы свертывания применяется определение числа тромбоцитов, протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени и времени кровотечения. Из дополнительных тестов определяют уровень фибриногена, тробиновое время, ингибиторы специфических коагуляционных факторов, уровень специфических факторов, а также проводят тесты, выявляющие функцию тромбоцитов. Может быть проведено и обследование на предмет диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с использованием многочисленных тестов на наличие различных фибринопептидов и продуктов распада фибрина или фибриногена.

Число тромбоцитов. Определение числа тромбоцитов позволяет выяснить, достаточно ли это число для обеспечения первоначального гемостаза. Число тромбоцитов обычно определяется с помощью автоматических гематологических счетчиков. Нормальные цифры колеблются между 150 000 и 400 000/мм3. Во время операций значительное кровотечение обычно возникает только в том случае, когда это число меньше 50 000/мм.

При показателях от 50 000 до 20 000/мм3 можно ожидать развития гематом и петехии, а при падении числа тромбоцитов ниже 20 000/мм3 могут возникать спонтанные кровотечения. В клинической практике принято перед операцией переливать больному концентрированные тромбоциты для поднятия числа тромбоцитов выше 100 000/мм3.

Время кровотечения. Время кровотечения обозначает длительность промежутка времени от момента стандартного укола (надреза) до прекращения выделения крови, которая впитывается в прикладываемую фильтровальную бумагу.

Существуют различные методы, включая метод Дюка (укол в мочку уха) и Айви (стандартная насечка в области предплечья), но оба эти метода не могут быть воспроизведены с точностью. В настоящее время наиболее часто используется хорошо воспроизводимый «упрощенный» тест с применением лезвия, приводимого в действие пружиной, что позволяет наносить разрез определенной длины и глубины на ладонной поверхности предплечья. В норме время кровотечения варьирует в зависимости от применяемого метода и индивидуальных особенностей лаборатории и лаборантов, но обычно оно меньше 10 мин.
 
Время кровотечения зависит от числа и функции тромбоцитов, функции сосудов и от фактора Виллебранда. Это лучший in vivo тест, определяющий участие тромбоцитов в создании первичной гемостатической пробки. Пациенты с коагулопатиями, такими как гемофилия, имеют нормальное время кровотечения, поскольку функция тромбоцитов у них не нарушена.

Когда число тромбоцитов меньше 100 000/мм3, то время кровотечения удлиняется по линейному типу, когда же этот показатель падает ниже 10 000/мм3, то дальнейшее удлинение времени кровотечения идет уже асимптотически («беспорядочно»). Из других причин удлинения времени кровотечения следует назвать наследственные дефекты функции тромбоцитов, дефект или недостаточность фактора Виллебранда и приобретенный дефект функции тромбоцитов, например, вызванный приемом аспирина или уремией.

Пациенты с иммунной деструкцией тромбоцитов (напр,, иммунная тромбоцитопеническая пурпура - ИТП) могут иметь нормальный гемостаз и нормальное время кровотечения с числом тромбоцитов 50 000/мм3 и ниже за счет продукции молодых, гемостатически «компетентных» тромбоцитов.

Протромбиновое время. Протромбиновое время (РТ — prothrombin time) характеризует функцию внешней и внутренней систем свертывания. Это время, требующееся для свертывания бедной тромбоцитами плазмы после добавления тканевого фактора, кальция и фосфолипида. Тканевой фактор в данном случае является «внешней» системой по отношению к плазменной коагуляционной системе. Изолированное удлинение ПТ отмечается при недостаточности фактора VII и у пациентов, получающих антикоагулянты. Этот тест считается также наиболее чувствительным при коагулопатиях, связанных с дифункцией печени.

Парциальное тромбопластиновое время. Активированное парциальное тромбопластиновое время (аРТТ — activated partial thromboplastin time) характеризует функцию внешней и внутренней систем свертывания. Бедная тромбоцитами плазма выдерживается в термостате с каолином, Celite или ellagic acid, в результате чего образуется активированный фактор XII (фактор ХПа). Затем добавляют кальций и фосфолипид и отмечают время до образования сгустка.

Для получения отклонений от нормы результатов теста необходимо, чтобы недостаточность факторов составляла не меньше 30—50% от нормального уровня. Кроме того, уровень недостаточности факторов, при котором тест дает аномальные показатели, зависит от используемых реактивов и оборудования. С помощью аРТТ можно выявить недостаточность факторов XII, XI, IX и VIII, а также общие нарушения свертывания, однако важно помнить, что легкую недостаточность факторов можно пропустить при использовании этого теста. Определение аРТТ применяется также для контроля при использовании гепарина.



Некоторые из наследственных нарушений свертывания не могут быть выявлены с помощью выше описанных тестов. Недостаточность фактора XIII определяют, используя тест с растворением сгустка в растворе мочевины. У пациентов с болезнью Виллебранда может быть нормальное или удлиненное аРТТ. У больных с недостаточностью ингибитора альфа,-плазмина показатель аРТТ нормальный. Как РТ, так и аРТТ будут удлиненны у пациентов с недостаточностью факторов X, V, протромбина и фибриногена, а также у больных с ДВС или с тяжелыми заболеваниями печени.

Тромбиновое время. Тромбиновое время (ТТ) характеризует скорость образования фибрина - финальной реакции каскада процессов свертывания. Определяется ТТ путем добавления тромбина к бедной тромбоцитами плазме и измерением времени образования фибринового геля. Тромбиновое время нормальное у пациентов с дефектами во внутренних и внешних системах свертывания, но оно меняется при низком уровне фибриногена, при его дисфункции или при наличии ингибиторов тромбина, таких как гепарин или вещества, расщепляющие фибрин. Этот тест чрезвычайно чувствителен на наличие гепарина.

Фибриноген. Стандартные методы определения фибриногена характеризуют его свертывание. Нормальный уровень фибриногена 1500—3500 мг/л. Поскольку фибриноген необходим для финальной реакции в образовании сгустка, а все плазменные скрининговые тесты зависят от образования сгустка как конечной стадии этой реакции, то уровень фибриногена ниже 800 мг/л пролонгирует РТ, аРТТ, тромбиновое время и делает результаты неприемлемыми для интерпретации.

Большое количество продуктов распада фибрина будут «вмешиваться» в процесс образования фибрина и вызывать искусственное снижение уровня фибриногена при его измерении. Частичное свертывание крови, взятой для анализа, также вызывает понижение уровня фибриногена. Эффективны иммунологические пробы на фибриноген, они используются для определения как свертывающегося, так и несвертывающегося фибриногена. Они наиболее часто применяются для выявления пациентов с дисфибриногенемией, когда функциональный уровень фибриногена низкий, а иммунологический уровень нормальный.

Ингибиторные скрининговые тесты. Последовательно повторяющееся определение РТ и аРТТ с использованием 1:1 смеси плазмы пациента и нормальной плазмы очень полезно в исследовании пролонгированного РТ и аРТТ.

Нормальная плазма имеет 100%-ный уровень всех факторов, При смешивании ее с равным объемом плазмы пациента в этой смеси должно быть как минимум 50% каждого фактора, что должно нормализовать РТ или аРТТ. Нормализация количества данного фактора подтверждает наличие недостаточности его у пациента, в то время как отсутствие нормализации говорит о наличии ингибитора, который препятствует образованию тромбина или фибрина.

Два типа приобретенных ингибиторов пролонгируют аРТТ. Один тип блокирует или инактивирует один из внутренних факторов свертывания, в то время как другой представляет собой люпоидный («волчанкоподобный») ингибитор, который препятствует реакциям свертывания, обусловленным фосфолипидами. Первый тип ингибитора встречается у 5—15% гемофиликов и появляется спонтанно, но чрезвычайно редко его можно обнаружить у детей, не имеющих гемофилии.

Люпоидный ингибитор не связан с кровоточивостью, но обусловливает повышенный риск тромботических проблем у взрослых. Люпоидные ингибиторы упоминаются здесь только лишь потому, что они обычно вызывают удлинение аРТТ. Специфическое обследование при любой из этих ситуаций должно проводиться в специализированных лабораториях, имеющих большой опыт в исследовании свертывающей системы.

Исследование функции тромбоцитов. Изучение функции тромбоцитов проводится путем исследования in vitro агрегации тромбоцитов. Богатая тромбоцитами плазма инкубируется с агонистом и регистрируются изменения количества света, проходящего через суспензию тромбоцитов. Агонисты, используемые для индукции агрегации тромбоцитов, включают в себя коллаген, адреналин, АДФ, тромбин и ристоцетин.

При этом наблюдаются три фазы реакции. Первая - изменение формы тромбоцитов, ведущее к временному замедлению прохождения световых лучей. Вторая фаза отражает первую «волну» агрегации, которая представляет собой обратимое взаимодействие между тромбоцитами. В процессе дополнительной стимуляции возникает финальная фаза — вторая волна агрегации, что приводит к необратимой агрегации тромбоцитов.

Вторая волна агрегации связана с реакцией высвобождения тромбоцитарных гранул и с синтезом тромбоксана А2. Реакция высвобождения «гасится» аспирином, она отсутствует у больных с наследственным дефектом депонирования крови, врожденной недостаточностью синтеза тромбоксана А, и с недостаточностью циклооксигеназы.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия