Гастроэзофагеальный рефлюкс. Показания к оперативному лечению

23 Августа в 21:06 1026 0


Показания к оперативному лечению ГЭР подразделяются на «абсолютные» и «относительные». К абсолютным мы относим эпизоды апноэ, требующие реанимации (это как раз те больные, которые умирают при явлениях СВСД или ЖУС), рецидивирующую или длительно текущую пневмонию, эзофагит (диагностированный клинически, эндоскопически или но данным биопсии), неэффективность консервативной терапии (позицион ное и медикаментозное лечение). Относительными показаниями являются астмоподобный синдром, ложный круп, ночной кашель, эпизоды удушья, хроническая рвота.

Поскольку после операции Таля, которую мы применяем, практически нет летальности, а количество осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции невелико, врачи догоспитальной службы в нашем регионе и гастроэнтерологи не увлекаются длительной консервативной терапией ГЭР и рано направляют пациентов на хирургическое лечение.

Мы считаем, что длительное проведение (дольше 6 мес) позиционной терапии редко бывает эффективным, вызывая к тому же состояние дискомфорта у ребенка и беспокойство у родителей, а потому лучший метод лечения ГЭР у детей в возрасте старше 6 мес — хирургический. Операция, безусловно, не должна откладываться до 1—1,5 лет. Большинство пациентов, обращающихся к нам, обычно уже получали медикаментозное лечение и позиционную терапию, но без эффекта. Однако если до поступления консервативное лечение не проводилось, разумеется, мы с него начинаем, ожидая улучшения в течение 2 недель. Если за этот срок симптомы ГЭР сохранились и эффекта от консервативной терапии нет, то операцию проводим сразу, не откладывая.

В обычных случаях ребенок, которому планируется фундопликация по Талю в нашем госпитале, поступает утром, в день операции. Лично и считаю, что назогастральный зонд следует ставить только на время вмешательства и удалять его на операционном столе по окончании операции. На следующее утро ребенка начинают кормить и выписывают через 48 час после вмешательства. Мои коллеги, придерживающиеся более консервативных взглядов, оставляют назогастральный зонд на ночь и приступают к кормлению через 24 часа.

Иногда ребенка оставляют в больнице на 3 дня. В процессе дальнейшего наблюдении за больным, через 3—4 месяца после операции, проводится обследование с барием, цель которого — определить состояние манжетки и убедиться в отсутствии рефлюкса, а также в том, что не развилась параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 23-5). В тех случаях, когда после операции вновь возникли какие-либо проявления рефлюкса или имевшиеся симптомы ликвидированы не полностью, предпринимается исследование рН. Если в отдаленные сроки (в любое время) отмечается рецидив симптомов, которые были до операции, либо возникают какие-то иные сложности, следует повторно, тщательно, с самого начала проанализировать данный случай.

Послеоперационное соотношение пищевода и желудка имеет сходство с нормальным углом Гиса
Рис. 23-5. Послеоперационное соотношение пищевода и желудка имеет сходство с нормальным углом Гиса. Нижняя часть пищевода располагается в брюшной полости, а желудок по отношению к нему приподнят, что создает как бы клапанный механизм.

При оценке результатов хирургического лечения ГЭР учитывается, во-первых, ликвидирован ли рефлюкс, и, во-вторых, исчезли или нет его клинические проявления. Мы изучали отдаленные результаты в сроки от 1 года до 8 лет после операции, сопоставляя их с проявлениями рефлюкса, послужившими показанием к хирургическому лечению. Полученные данные представлены в таблице 23-2.

Таблица 23-2. Результаты фундинликации по талю у 335 пациентов
Результаты фундинликации по талю у 335 пациентов

Упорная рвота исчезала абсолютно у всех детей сразу после операции. Нарушения питания удалось полностью корригировать в 97% наблюдений. Это позволяет предположить, что у остальных 3% больных эти нарушения были связаны нс с рефтюксом, а с иными причинами. Ликвидация апноэ (а соответственно профилактика СВСД и ЖУС) достигнута в 95% наблюдений. Респираторные симптомы купированы у 92% из тех пациентов, которые страдали от крупа, кашля или удушья, и у 91% детей с хронической, тяжелой или рецидивирующей пневмонией.

Менее 1 % больных утратили после операции возможность опорожнять желудок с помощью рвоты. Кроме того, из 1150 наших пациентов, оперированных к настоящему времени, у 2% возник рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и еще у 2% — рецидив ГЭР, связанный с несостоятельностью фундолликационных швов. В одном случае сформировался небольшой перипликационный абсцесс, потребовавший повторной операции, во время которой швы были распущены, а абсцесс дренирован.

У одного больного отмечалось расхождение краев раны брюшной стенки. В 6 наблюдениях (0,05%) развилась кишечная непроходимость, один из этих пациентов умер. В двух случаях возник синдром острога расширения желудка (рис. 23-6), оба пациента были излечены путем декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда на фоне уменьшения (в течение нескольких дней) объема энтерального питания. Многие среди наших пациентов, которым производилась фундопликацня, имели неврологические расстройства. Специальные аспекты, касающиеся этой категории больных, будут обсуждены позже.



Через 3 суток после операции у ребенка возникло острое расширение желудка
Рис. 23-6. А, Через 3 суток после операции у ребенка возникло острое расширение желудка (синдром большого газового пузыря), связанное с невозможностью опорожнения желудка рвотой. Кратковременная декомпрессия желудка позволила спрапиться с этон ситуацией. В, Обследование с барием через 6 мес не выявило ни стеноза, ни рефлюкса.

Низкая частота развития у наших больных послеоперационной кишечной непроходимости связана, возможно, с тем. что мы (1) используем верхний поперечный разрез при лапаротомии, (2) во время операции постоянно «работаем» выше поперечно-ободочной кишки, (3) стараемся не касаться тонкой кишки и делать так, чтобы она не появлялась в ране, (4) не предпринимаем никаких дополнительных вмешательств и (5) оперируем максимально быстро.

Столь же низкая частота спаечной тонкокишечной непроходимости отмечается и после гастропексии по Bogema в отличие от фундопликации по Ниссену, после которой это осложнение развивается значительно чаще. Так, по данным одного из исследований, среди 156 больных, оперированных по Ниссену, тонкокишечная непроходимость возникла в 10.3% случаев. Возможно, в большинстве из этих наблюдений осложнение было связано не с фундопликацией непосредственно, а с выполнявшимися одновременно аппендэк томней, операцией Ледда (при мальротации) или гастростомией.

У тех же больных, которым производилась только операция Ниссена, ни с чем не сочетавшаяся, кишечная непроходимость отмечена в 1,8% случаев. В двух наблюдениях это осложнение привело к летальному исходу. Согласно суммарным данным еще 6 серий исследований по изучению результатов операции Ниссена, частота тонкокишечной непроходимости колебалась от 2,1% до 10% - среди 1319 больных осложнение разпилось у 43 (3,2%) пациентов (табл. 23-3).

Таблица 23-3. Осложнения фундопликации по Ниссену (по данным литературы)
Осложнения фундопликации по Ниссену (по данным литературы)

В упомянутых 6 сериях исследований частота послеоперационного рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или несостоятельности манжетки после фундопликации по Ниссену колеба лась от 1 до 27%. Среди 1114 больных эти два осложнения отмечены у 79 пациентов, т. е. в среднем в 6,4% случаев.

Истинную частоту развития после фундопликации по Ниссену синдрома острого расширения желудка установить трудно, поскольку некоторые хирурги у детей в возрасте до 3 лет одновременно с операцией Ниссена традиционно накладывают декомпрессионную гастростому на короткий, а порой и на достаточно длительный промежуток времени.

Другие же гастростомию не делают. В одном из наблюдений среди 106 пациентов двоим потребовалась повторная операция — гастростомия в связи с синдромом острого расширения желудка. По данным других авторов, оперировавших 420 пациентов, гастростомия производилась всем детям в возрасте до 3 лет, но несмотря на это, у 12 больных после удаления гастростомической трубки развился данный синдром. Еще в одной работе отмечается, что среди 100 больных проблемы, связанные с расширением желудка в раннем или позднем послеоперационном периоде, возникали в 7% случаев.

А но данным авторов, анализировавших отдаленные результаты у 191 пациента, два летальных исхода наступили в результате некриза желудка, возникшего из-за невозможности опорожнить его путем рвоты. Еще двое больных умерли при явлениях кишечной непроходимости после операции Ниссена, когда невозможность возникновения рвоты привела к острому необратимому расширению и некрозу желудка и 12-перстной кишки. В одном из научных (и в какой-то степени философских) трудов, опубликованном в 1985 г., было высказано предположение, что синдром расширения (или, как его еще называют, большого газового пузыря) желудка — нс острое, а хроническое состояние, связанное с операцией Ниссена.

Кстати, в подтверждение тому, в литературе есть описание случая, когда ощущение дискомфорта, вызванное этим осложнением, вынуждало больного кусать губы (для того, чтобы не показать свои страдания) до такой степени, что возникло их изъязвление. Оперативное устранение произведенной во время первого вмешательства фундопликации ликвидировало это состояние дискомфорта, и пациент перестал кусать губы. Все вышесказанное позволяет говорить о том. что фуидопликация в меньшем объеме, т. е. создание неполной манжетки (в отличие от полной манжетки при операции Ниссена), является более разумным подходом при хирургическом лечении ГЭР.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия