Этические проблемы в детской хирургии

10 Августа в 9:35 1287 0


* Следует ли воздерживаться от экстракорпоральной мембранной оксигенации у ребенка с диафрагмальной грыжей, если у него, кроме того, синдром Дауна?

* Следует ли принимать во внимание нежелание 12-летнего ребенка подвергнуться почечному диализу?

* Имеют ли право родители 500-граммового новорожденного с тяжелыми аномалиями потребовать полноценного жизнеобеспечения с применением всех реанимационных мероприятий?

* Можно ли считать мозг ребенка с анэнцефалией «умершим», чтобы на законных основаниях взять его органы для пересадки?

* Следует ли накладывать гастростому ребенку с декортикацией?

* Следует ли сделать платными плановые небольшие операции при некоторых видах патологии, например таких, как грыжи, косоглазие, для того, чтобы государственная казна, обладающая скудными возможностями, сэкономленные таким образом деньги могла выделить на обеспечение пересадок печени и сердца?

По мере того, как в хирургии появляются новые современные технические и иные возможности, позволяющие вылечивать все более сложных больных, врачи все чаще сталкиваются с этическими проблемами, порой запутанными и трудно решаемыми.

С V-ro века до нашей эры вплоть до настоящего времени основой, определяющей отношения между врачом и больным, а также коллегами, остается клигпа Гиппократа, в которой отражены главные этические принципы — «делай хорошо» и «не навреди». В XVIII и XIX веках представления о враче и его деятельности получили дальнейшее развитие в этическом кодексе, принятом в Англии, а затем в аналогичном кодексе, принятом Американской Медицинской Ассоциацией (АМА) при ее основании в 1846 г. Эти кодексы, господствовавшие в медицине вплоть до XX века, были направлены на то, чтобы свести к минимуму конфликты в различных ситуациях, довольно своеобразно и однозначно определяя роли и ответственность врача и больного: врач назначает лечение, а больной лишь беспрекословно следует этим назначениям.

Главенствующее, «родительски-покровительственное» отношение врача к больному, закрепленное в этих кодексах, постепенно менялось на более уважительное, когда за больным стало признаваться преимущественное право на решение вопроса о лечении. Более современные кодексы этических принципов, включая кодекс АМА, не только предписывают врачу «помоги» и «не навреди», но и учитывают право больного на участие в решении различных вопросов, связанных с лечением.

Право взрослого человека на принятие самостоятельного решения было в последующем закреплено в виде легальных прав, краеугольным камнем которых является право больного на полноценную информацию и основанное на ней согласие. Запад-нос общество достигло в этом отношении значительного прогресса, утвердив ряд положений в многочисленных юридических формах и законах. Прана «недееспособных» пациентов, таких, как больные, находящиеся в коматозном состоянии или со старческим слабоумием, менее четко очерчены.

Однако выводы, сделанные в результате ряда судебных расследований в подобных ситуациях, позволили и для таких больных принять законоположения, учитывающие завещание больного и высказывавшиеся им ранее пожелания, что часто упрощает механизм принятия медицинских решений и в таких непростых случаях.

Намного более сложные этические проблемы подобного рода возникают перед педиатрами и детскими хирургами. Механизм принятия медицинских решений п отношении детей и младенцев часто далек от оптимального уровня, несмотря на продолжающиеся постоянные попытки многих специалистов, включая профессионалов в области биоэтики, усовершенствовать этот процесс.

Чем отличается принятие медицинского решения в отношении детей и младенцев от этой же ситуации в отношении взрослых? Главное различие состоит в том, что взрослый, в противовес ребенку, имеет юридическое право согласиться или не согласиться на избранный метод лечения, а также обладает возможностью заставить врачей принять его мнение во внимание. Врачи, в свою очередь, имеют право отказаться проводить лечение, выбранное пациентом, но, с точки зрения врача, нецелесообразное (в данном случае), либо нелегальное, либо не являющееся лучшим в конкретной ситуации. Право взрослых иметь собственный выбор в отношении лечения ценится и уважается всеми слоями нашего общества, независимо от культуры, религии и социального положения.

Поскольку западное общество не считает детей дееспособными личностями, за исключением юридически самостоятельных подростков, медицинское решение в отношении ребенка обычно принимается родителями либо опекунами, которые, естественно, практически всегда действуют в интересах детей. Этические принципы, с учетом которых принимается медицинское решение в отношении детей, закреплены в своде принципов медицинской этики Американской Ассоциации Детских Хирургов, где членам Ассоциации предписывается «... выбирать из равно эффективных методов те, которые наименее сложны, наименее болезненны, наименее дорогостоящи...».

Обязанность родителей или опекунов ребенка — чтить эти принципы, выбирая из предложенных именно тот метод лечения, который наилучшим образом отвечает интересам ребенка. Если «интересы ребенка» положить в основу механизма принятия решения педиатрами и детскими хирургами, то возникают два практических вопроса. Как в каждой конкретной ситуации определить, каковы же эти самые «интересы ребенка»? Кому может быть доверено представлять эти интересы?

К счастью, для детских хирургов, большинство «сценариев» течения болезни, как правило, относительно просты (диагностика — операция — выздоровление) и не связаны с этическими конфликтами. При этом обычно совершенно ясно, что необходимо делать в интересах ребенка (ликвидировать трахеопищеводный свищ, удалить аппендикс, устранить кишечную непроходимость), и соответствующее принятие решения несложно и очевидно для матери и отца при консультации с врачом и в содружестве с ним.

Однако в последние годы, вместе с изменением отношения нашего общества к ребенку, который стал восприниматься как личность с соответствующими правами, сложность этических проблем неуклонно возрастает. Это связано в значительной мере с внедрением и успешным применением новых технологий. Указанные проблемы постоянно возникают в больницах и залах суда, ими бывают заполнены страницы печатных изданий. В результате стали подвергаться сомнению прежние основополагающие представления о том, что же такое «интересы ребенка» и кто должен быть защитником этих интересов.

Невозможно представить здесь во всей глубине множество этических дилемм, которые возникают в настоящее время перед детскими хирургами как в теоретической сфере, так и в клинической практике. Можно лишь проиллюстрировать, как при обсуждении некоторых, наиболее сложных, вопросов возникает ряд трудностей, связанных с необходимостью соблюдения этических принципов в обществе, где спектр мнений может колебаться в огромном диапазоне. Анализ с точки зрения этики сложных спорных вопросов часто приводит к рекомендациям действий, диаметрально противоположных, и хотя в каждом решении соблюдены этические принципы, но приоритеты везде различны, в частности, например, религиозные и общественные.

Всегда ли осуществление жизнесохраняющих операций при атрезии пищевода или кишечника соответствует интересам новорожденного? Ответы на этот вопрос детских хирургов, юристов и родителей варьируют от безоговорочного «да» до условного «нет». Второе мнение может быть основано на том, что при наличии сопутствующей патологии, тяжелой или инкурабелыюй, осуществление жизнесохраняющих вмешательств не всегда соответствует интересам ребенка, а потому с этической точки зрения не показано.

Существуют абсолютно противоположные взгляды на эту проблему. Одни считают, что «всякое живое существо», независимо от того, полноценно оно или нет. должно быть спасено. Другие придерживаются иной точки зрения. Эти диаметральные представления отражены в упрощенной формуле «неприкосновенность жизни или качество жизни?» и «право жить или право умереть?». Упрощение сложных этических вопросов до этой простейшей формулы отражает полярные позиции, исключая огромный спектр промежуточных ситуаций, в котором как раз и лежат обычно совершенно особые индивидуальные интересы каждого конкретного больного ребенка.

Хотя решение в пользу операции у новорожденного с пороками развития или против нее всегда принималось родителями на основании совета врачей, этот процесс существенно изменился после того, как общественному вниманию были представлены этические дилеммы иеоиатальной хирургии, связанные со случаем Baby Doe. Это была новорожденная девочка с атрезией пищевода и синдромом Дауна, которая родилась в 1982 году. Родители и врач решили отказаться от операции, и девочка умерла.

Данный случай заставил Департамент Здоровья обратиться к Правительству США с требованием вмешательства в национальную неонатальную службу тля постановки вопроса о защите гражданских прав больных новорожденных- Впоследствии, когда представление Департамента Здоровья не было поддержано Верховным Судом, Конгресс США все-таки настоял на введении в национальное законодательство ряда положений об ущемлении прав ребенка, которые были включены в государственную программу обеспечения заботы о детях.

Согласно государственным законам «ВаЬу Doc» отказ от жизнеспасающих oпeраций у новорожденных возможен только лишь в одной из следующих трех ситуаций:


1. Ребенок длительно находится в необратимо коматозном состоянии.
2. Планируемая операция может лишь отсрочить летальный исход, либо направлена на коррекцию только одного из нескольких сочетанных жизнеопасных видов патологии.
3. Операция заведомо не обеспечит выживания ребенка, а, соответственно, лечение в таких обстоятельствах было бы негуманным.

Дополнения к федеральному закону рекомендуют образовывать в больницах наблюдательные комитеты, которые следят за тем, как закрепленные в законах принципы претворяются в жизнь. Включение в круг людей, ответственных за принятие решений, юристов, законодателей и представителей комитетов по этике, а также гласность, несомненно, обеспечивают принятие оптимальных решений.

Многие врачи считают вышеперечисленные критерии, позволяющие отказаться от операции, слишком ограниченными. Столь узкий перечень противопоказаний к операции вынуждает прово-(ить лечение с реанимацией и поддержанием жизни во многих случаях, когда характер патологии и логика врачебного мышления, основанная на опыте, говорят о необходимости применения абсолютно противоположных действий.

Спорный вопрос о том. должны ли всегда, у любого ребенка проводиться питание и жидкостная терапия, как предписывают правила «Ваbу Doe», или с этической точки зрения можно подходить к этому избирательно, вызывает очень бурные дебаты. В некоторых случаях юристы разрешают прекращать питание взрослых больных, находящихся в терминальном состоянии, если они сами просили об этом ранее, предвидя подобную ситуацию. Детские же хирурги порой вынуждены соглашаться с требованиями постановки центрального венозного катетера или осуществления гастростомии, даже с фундопликацией, чтобы продлить существование ребенка, у которого давно отсутствуют минимальные проявления функции коры головного мозга.

Значительные достижения жизнеобеспечивающих технологий, таких как парентеральное питание, экстракорпоральная мембранная оксигенация, трансплантация, помогают продлевать жизнь больным и улучшать ее качество, но одновременно и усложняют многие вопросы для детских хирургов. Особенно трудно в настоящее время выбрать из многочисленных критериев те, которые необходимо учитывать, чтобы принять наилучшее решение, оптимальное и в этическом отношении.

Сложность усугубляется еще и тем, что, согласно афоризму, наилучший в этическом плане совет можно дать только в том случае, когда знаешь на основании «фактов», как этот совет подействует. Однако в каждой конкретной ситуации сначала дается совет, а потом уже появляются «факты», и никогда с уверенностью нельзя сказать, каковы будут результаты следования этому совету. Трудности решения этических проблем бывают связаны еще и с тем, что наравне с общепринятыми традиционными методами лечения существуют новые, порой лучшие, но не утвердившиеся в практике, а потому являющиеся в какой-то степени «экспериментальными».

Представляя родителям ребенка информацию о его состоянии, на основании которой они принимают решение, врач должен быть абсолютно честен, говоря не только о риске и прогнозе, но и о том, является ли данный метод лечения условно традиционным или новым, экспериментальным. К сожалению, нередко требуется очень много времени для того, чтобы новый прогрессивный метод лечения, довольно широко уже применяемый в жизни, стал официально общепризнанным.

В большинстве стран законы по защите прав ребенка неудачный выбор лечения вменяют в вину родителям, считая, что именно они должны были обеспечить использование наиболее эффективных методов лечения. Однако истории известны случаи, когда попытки некоторых религиозных и культовых групп отказываться от медицинского лечения, подменяя его нетрадиционными методами непроверенной эффективности, приводили не только к инвалидности, но и к смерти детей.

Возлагая главную ответственность на родителей, судебные органы тем не менее традиционно благосклонно относятся к докторам, которые по жизненным показаниям назначают трансфузии кропи детям, несмотря на возражения (по религиозным мотивам — Свидетелей Иеговы) их родителей. И все же в большинстве государственных законов о защите прав ребенка существуют статьи, освобождающие от ответственности родителей в тех случаях, когда неудачный результат лечения ребенка был связан с применением, по религиозным мотивам, нетрадиционных методов, и даже в случаях отказа родителей от жизнеспасающих операций по тем же мотивам.

Американская Педиатрическая Академия твердо настаивает на необходимости исключения из законов подобных статей. Правда, статьи такого рода не защищают родителей в том случае, если их ребенок умирает при оказании помощи религиозными целителями, использующими криминальные методы, что иллюстрируется случаем, происшедшим в Бостоне в 1990 г. Родители-христиане ребенка, который умер от кишечной непроходимости после того, как его лечил религиозный целитель, были осуждены за непредумышленное убийство.

Некоторые специалисты но этике все больше поднимают голос за участие детей в принятии решения о их лечении в виде согласия самого ребенка, признавая и уважая возрастающую по мере взросления способность ребенка к принятию решений. Это предложение, широко поддерживаемое в том, что касается его сути, находит, однако, противников среди тех, кто считает, что такой подход может быть вредным для отношений в семье, увеличивая самостоятельность ребенка в ущерб авторитету родителей.

В любом случае пока не ясно, как в условиях детской хирургии должна «работать» эта концепция согласия самого ребенка. Врядли хирург должен спрашивать согласия ребенка на операцию или лечение, поскольку ребенок не имеет реальной возможности выбора. И хотя за старшими детьми, почти взрослыми, доктора и юристы признали право на принятие самостоятельного решения, однако трудно следовать этому решению, когда ребенок, например, отказывается от жизненно необходимого лечения.

Кодексы этических принципов, аналогичные принятому Американской Ассоциацией Детских Хирургов, помогают определить некоторые обязанности детских хирургов и установить «норму» их моральной ответственности. Но как и все другое, наши представления о том, что этично, а что нет, постоянно пересматриваются в зависимости от того, с какой точки зрения мы смотрим на эту проблему.

Достижения медицины последних лет заставляют пересмотреть ряд мотивов в связи с введением новых методов лечения, одобряемых одними и отвергаемых другими как с этических, так и с клинических позиций. Вот некоторые, лишь немногие из них: генетический скрининг, пересадка печени от живых доноров, взятие органов и тканей (для трансплантации) у новорожденных с анэнцефалией, дооперационное серологическое тестирование на СПИД, забор крови (или других сред) для исследований, не связанных непосредственно с лечением.

Этические вопросы невероятной сложности возникают и в связи с неясным статусом плода. Является ли плод личностью? А если является, то обладает ли правами пациента и экспериментального объекта? В то время, как детские хирурги доказывают, что некоторые угрожающие жизни аномалии, такие как диафрагмальная грыжа, могут быть корригированы внутриутробно, перед юристами в подобной ситуации может встать очень сложный вопрос, ибо возникает реальная основа для серьезного конфликта между правом плода на лечение и правом матери на сохранение в тайне ее беременности («врачебная тайна»), т. е. фактически ее правом отказаться от хирургического вмешательства («внедрения» в ее тело для операции у плода).

Еще в 1975 г. детские хирурги пришли к полному согласию относительно необходимости открытых дискуссий по поводу этических проблем и выразили надежду, что эта тенденция будет развиваться, дабы помочь в принятии решений в сложных случаях. С тех пор, как начали публиковаться в широкой печати материалы по этой проблеме, стали популярными всенародные дискуссии.

Более того, к решению некоторых наиболее сложных вопросов в детской хирургии теперь привлекаются юристы, судьи, психологи, члены Парламентских Комиссий, Конгресса и многие другие специалисты медицинских и немедицинских профессий. Не остаются в стороне и комитеты по этике и защите прав человека. Трудно сказать, помогает или мешает в каждом случае столь мощно разросшийся механизм, но по меньшей мере одно преимущество несомненно — открытость и гласность в обсуждении.

Другой спорный вопрос — проблема источников финансирования медицины. С одной стороны многие считают, что должны быть установлены лимиты иа трату денег из государственной казны для обеспечения медицинской помощи, а с другой — этические принципы, такие как справедливость и честность, подразумевают отсутствие ограничений в использовании средств, направленных на охрану здоровья. В настоящее время предпринимаются попытки, как, например в шт. Орегон, сделать приоритетными траты национальных ресурсов на медицинские нужды.

В обществе, где возрастает убежденность в необходимости установления лимита относительно траты денег на здоровье, трудно удовлетворить потребности в хирургическом лечении всех нуждающихся — плодов, детей, взрослых людей. Тем не менее, детские хирурги, основываясь на этических принципах, не должны позволять, чтобы традиционные ценности, определяющие их действия в интересах больного, замещались финансовыми интересами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия