Болезнь Крона у детей. Тотальная проктоколэктомия

16 Сентября в 14:12 1026 0


Тотальная проктоколэктомия с илеостомией осуществлена у 21 больного, однако лишь у 6 из них данное вмешательство было первичным.

Поверхность слизистой толстой кишки, резецированной у 13-летней девочки с тяжелой колоректальной формой болезни Крона (длительность заболевания 1,5 года). В некоторых участках видны глубокие изъязвления почти с полным разрушением слизистой
Поверхность слизистой толстой кишки, резецированной у 13-летней девочки с тяжелой колоректальной формой болезни Крона (длительность заболевания 1,5 года). В некоторых участках видны глубокие изъязвления почти с полным разрушением слизистой


У остальных 15 пациентов с колоректальной формой заболевания ранее уже производились различные операции: илеостомия, колостомия, резекция подвздошной и толстой кишки с анастомозом или без него. Резекция терминального отдела подвздошной кишки и участка толстой с илео- и колостомией была произведена у 7 пациентов. Резекция терминального отдела подвздошной кишки и более чем 50% толстой, с наложением анастомоза осуществлена у 8 пациентов. Трем из этих больных в последующем была произведена тотальная проктоколэктомия, двум — илео- и сигмостомия. Резекция ограниченного сегмента подвздошной кишки предпринята у 9 больных, в двух случаях — в качестве первичной операции с наложением анастомоза.

Дистальный отдел подвздошной кишки с локализованной стриктурой. Обращает на себя внимание утолщение кишечной стенки и брыжейки
Дистальный отдел подвздошной кишки с локализованной стриктурой. Обращает на себя внимание утолщение кишечной стенки и брыжейки


У 7 пациентов дополнительное удаление дистального участка подвздошной кишки явилось повторной операцией, предпринятой в связи с локальным рецидивом заболевания, возникшим в течение 8 лет после илеостомии и проктоколэктомии. Двойная концевая илеостомия без резекции была сделана в качестве паллиативного вмешательства у трех больных в связи с тяжелыми перианальными свищами и абсцессами, сопровождавшимися болями, лихорадкой и потерей массы тела. Двум из этих пациентов в течение последующих двух лет произведена проктоколэктомия. В одном случае первичная операция заключалась в резекции толстой кишки с анастомозом и еще у одного больного — в наложении колостомы на поперечную ободочную кишку, однако рецидив заболевания вынудил обоим пациентам произвести в последующем проктоколэктомию.

11 детям ранее, в течение 6 лет до основного вмешательства по поводу болезни Крона, в других госпиталях была произведена аппендэктомия, однако только у двух больных действительно оказался острый аппендицит. В трех из этих наблюдений в последующем возник кишечный свищ, исходивший из слепой кишки. У 5 пациентов с болезнью Крона после резекции подвздошной или толстой кишки развился холелитиаз и холецистит, потребовавшие холецистэктомии.

Результаты

Отдаленные результаты изучались у всех 70 больных на протяжении от 5 месяцев до 22 лет после операции. Рецидив заболевания с локализацией в тонкой кишке после вмешательств, меньших по объему, чем проктоколэктомия, возник у 10 из 39 пациентов с илеоцекальной формой (26%) и у всех 15 детей с колоректальной формой (100%). Однако и после проктоколэктомии у 62% больных развился рецидив, причем 8 пациентов (из 21) потребовали повторного вмешательства. Из 3 детей с первичным поражением подвздошной кишки, которым была произведена резекция, рецидив возник у двух.

В большинстве случаев рецидив заболевания успешно лечился на протяжении различных промежутков времени азульфидином, стероидами, ограничением кормления с частичным или тотальным парентеральным питанием, а также метронидазолом. Применение стероидов не сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений. У пациентов с первичной колоректальной формой заболевания рецидив с вовлечением тонкой кишки протекал порой очень тяжело, при этом у двух больных поражение охватило весь кишечник вплоть до duodenum, а в трех случаях образовались внутренние свищи.

В противоположность этому, при первично илеоцекальной форме рецидив отмечался на более ограниченном участке и протекал легче. 5 больных после проктоколэктомии потребовали повторного вмешательства в связи с упорными промежностными свищами. В трех случаях показанием к повторной операции явились наружные кишечные свищи. У одной пациентки после проктоколэктомии образовался ректовагинальный свищ, потребовавший хирургического вмешательства. У восьми пациентов повторная операция заключалась в резекции ограниченного участка терминального отдела подвздошной кишки с ревизией илеостомы.

Комментарии

Удаление пораженной кишки с наложением анастомоза — оптимальный метод оперативного лечения болезни Крона. Хотя раньше считалось, что необходимо при резекции захватывать несколько сантиметров «здоровой» кишки проксимальнее и дистальнее пораженного участка, однако исследования показали, что в этом нет особой необходимости. Резецировать можно лишь пораженный участок и даже если в зоне наложения анастомоза кишка несколько изменена, это не влияет на заживление, зато подобное экономное отношение уменьшает шансы на развитие синдрома короткой кишки.


Отдельные изолированные ограниченные участки поражения могут быть оставлены, если они не вызывают обструкции или других осложнений. Мы всегда накладываем двухрядный анастомоз отдельными рассасывающимися швами. В литературе имеются сообщения об операции множественной «стриктуропластики» (продольное рассечение зоны сужения с поперечным сшиванием без резекции), цель которой — избежать множественной резекции и предотвратить тем самым возможное развитие в дальнейшем синдрома короткой кишки, однако опыт подобных вмешательств пока слишком мал.

У детей с ограниченным вовлечением в процесс прямой кишки без перианальных свищей может быть произведена колэктомия с илеосигмоанастомозом. Но даже в этой группе пациентов довольно нередко возникает рецидив заболевания в подвздошной кишке, что требует повторных вмешательств. Эндоректальное низведение подвздошной кишки с созданием резервуара и наложение постоянной илеостомы (по Коку) противопоказаны в связи с высокой частотой рецидива заболевания в терминальном отделе подвздошной кишки. При выделении во время операции воспалительного инфильтрата в области илеоцекального угла велика опасность повреждения правого мочеточника, который следует найти и осторожно выделить с помощью каутера до начала активных манипуляций в ретроперитонеальных тканях. При свищах между кишкой и мочевым пузырем производят резекцию пораженного участка кишки и ушивают мочевой пузырь.

Наложение лишь илеостомы или операция создания обходного анастомоза сопровождаются высокой частотой осложнений и намного реже приводят к клиническому улучшению по сравнению с резекцией кишки. При наличии внутренних свищей, расположенных на кишке вблизи места резекции, свищ удаляют вместе с резецируемой кишкой. В тех случаях, когда свищ локализуется на значительном расстоянии от места резекции, его просто отсекают и кишку ушивают, если она не поражена. Если же кишка, несущая свищ, расположенный далеко от зоны основной резекции, имеет признаки активного воспаления, то производят дополнительную резекцию этого участка кишки вместе со свищом.

Если вмешательство при болезни Крона предпринимается в связи с болями в животе и при этом нет признаков активного воспаления в илеоцекальном отделе, то следует произвести аппендэктомию. Частота последующего образования свищей при этом в шесть раз больше, чем у пациентов, не имеющих болезни Крона. Острый аппендицит у детей при болезни Крона развивается реже, чем в общей популяции.

При локализации воспалительного процесса при болезни Крона в 12-перстной кишке с развитием кишечной непроходимости накладывают гастроеюноанастомоз и производят ваготомию с целью профилактики язвообразования в тощей кишке, хотя рецидив заболевания тем не менее возникает в подобных случаях довольно часто.

По данным литературы, частота рецидива заболевания в течение 3 лет после операции составляет 50%, а с течением времени этот показатель увеличивается до 90%. Столь высокие цифры говорят о том, что хирургическим путем редко удается вылечить болезнь Крона. Тем не менее, операция, несомненно, эффективна при кишечной непроходимости, сопровождающейся болями и анорексией, и позволяет пациентам возвращаться к более нормальной жизни, чем до операции. В большинстве случаев, когда после резекции и наложения анастомоза развивается рецидив заболевания (проксимальнее или, реже, дистальнее анастомоза), довольно эффективным (примерно в 70% случаев) бывает консервативное (медикаментозное) лечение. При наличии илеостомы рецидив болезни Крона часто возникает проксимальнее стомы.

Среди больных, которым в качестве первичного вмешательства была произведена резекция кишки, необходимость в повторной операции в связи с рецидивом заболевания возникает приблизительно в 30% случаев. Улучшение после повторных вмешательств достигается более, чем в 50% наблюдений. Анализ результатов лечения 100 оперированных больных с поражением при болезни Крона подвздошной или толстой кишки показал следующее.

1. 58 пациентов потребовали повторной операции (средняя длительность наблюдения после первого вмешательства была 8 лет).
2. К 15 годам после первичной операции повторного вмешательства требуют 89% больных, а рецидив заболевания по клиническим данным возникает у 94% пациентов.
3. Предварительные результаты исследования показывают, что чем успешнее осуществляется каждое хирургическое вмешательство, тем реже возникает необходимость в повторных операциях.
4. Детальный анализ результатов лечения говорит о том, что частота возникновения показаний к повторной операции увеличивается с 37% после первого вмешательства до 60% после четвертого.
5. 15% больных оперируются в течение первого года от начала заболевания.

Если у оперированных больных продолжается течение заболевания, то имеющиеся перианальные раны очень плохо заживают или не заживают вообще. Простого иссечения для адекватного дренирования бывает достаточно при лечении пери-анальных ран и хронической инфекции. После полной экстирпации измененной кишки на фоне соответствующей хирургической обработки пораженных участков перианальной области обычно наступает их заживление.

Заключение

Несмотря на высокую частоту рецидивов заболевания после хирургического лечения болезни Крона у детей, у большинства пациентов после операции все же наступает значительное улучшение состояния, исчезают наиболее тяжелые проявления болезни. Как правило, пациенты начинают прибавлять массу тела, на продолжительные периоды времени исчезают боли и внекишечные проявления заболевания. Тем не менее при необходимости приходится прибегать, порой неоднократно, к повторным вмешательствам с резекцией кишки. И тогда состояние больных вновь улучшается. К сожалению, достичь успеха в лечении болезни Крона путем однократного хирургического вмешательства редко удается.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия