Аппендицит у детей. История

20 Сентября в 22:02 1310 0


Аппендицит — очень распространенное заболевание детского возраста. В Соединенных Штатах ежегодно подвергаются аппендэктомии около 60 000 детей. В 20 000 наблюдений уже к моменту операции имеется перфорация отростка, что обусловливает очень тяжелое течение заболевания. Причем каждый год около 100 детей умирают.

История

Еще в средние века стало известно об «ужасной» болезни, которая характеризовалась непроходящей болью в нижних отделах живота справа и образованием большой «опухоли», содержащей гной. Если не наступала быстрая смерть, то несчастная «жертва этой болезни» длительно страдала и мало кто окончательно самостоятельно выздоравливал. Болезнь (а это был, конечно же, аппендицит) назвали «passio iliаса» (заворот кишок). Однако до конца XIX века считалось, что «passio iliаса» возникает в результате воспаления не червеобразного отростка, а слепой кишки.

В 1886 году Reginald Fitz, выдающийся патологоанатом из Гарварда, опубликовал свою знаменитую статью «Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix: With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment» (Воспаление червеобразного отростка с перфорацией — ранняя диагностика и лечение). Именно Fitz предложил термин «аппендицит», а его работа стала наиболее важным событием в истории этого заболевания.

В 1887 году Мортон (Т. G. Morton) из Филадельфии произвел первую успешную аппендэктомию при перфорации отростка, и вскоре операции при аппендиците стали очень распространенными. Двумя годами позже Чарльз Мак-Берней написал: «Я считаю, что в каждом случае место наибольшей болезненности, определяемое при надавливании одним пальцем, расположено между полутора и двумя дюймами (3,8 см и 5 см) на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок».

Эта точка, указанная Мак-Бернеем, на все времена осталась главным ориентиром для определения наибольшей болезненности при аппендиците. Мак-Берней подчеркивал также, что оперативное  удаление  червеобразного  отростка до его перфорации намного более безопасно, чем отсрочка хирургического лечения в надежде на спонтанное выздоровление пациента.

Патология

Наиболее важный фактор в патогенезе острого аппендицита — обструкция просвета отростка, обычно вызываемая фекалитами (каловыми конкрементами). При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в просвете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к артериальной обструкции и ишемии.

Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экссудат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации.

Термин «местный аппендицит» применяется в тех нетяжелых случаях заболевания, когда воспаление ограничено небольшой зоной, изъязвления имеются только на слизистой, а гной лишь в просвете. Обструкции просвета при этом обычно нет.

Причиной развития аппендицита может стать лимфоидная гиперплазия с обструкцией просвета отростка в продромальной стадии кори. Обнаружение в лимфоидных фолликулах характерных многоядерных гигантских клеток (Уортина-Финкельдея) позволяет поставить диагноз кори.

Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в отличие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.

Карциноид отростка (аргентаффинома) также может быть причиной обструкции отростка и аппендицита. Эта опухоль обычно возникает в области верхушки отростка.

Клинико-морфологическая классификация

В основу классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития.

Простой аппендицит

На данной стадии имеются фокальные изменения. Отросток выглядит нормальным или слегка гиперемированным и отечным. На серозной поверхности экссудата нет.

Гнойный аппендицит

При этой форме обычно налицо обструкция отростка. Он отечен (как и его брыжейка), с петехиями, покрыт фибринозно-гнойным налетом, сосуды застойны. В брюшной полости имеется выпот, прозрачный или мутный. Нередко измененный отросток отграничивается от свободной брюшной полости прилежащим сальником или петлями кишечника и брыжейкой.

Гангренозный аппендицит

На этой стадии все признаки, описанные выше для гнойного аппендицита, более выражены. Кроме того, на стенке отростка появляются багровые, зелено-серые или темно-красные участки гангрены. Имеются микроперфорации. Количество выпота в брюшной полости увеличивается, при этом выпот имеет неприятный запах. Изменения в отростке начинают локализоваться.

Перфоративный аппендицит

Стенка отростка разрывается, обычно по противобрыжеечному краю, где скудное кровоснабжение и стенка наиболее плотно прилежит к каловым массам, закупоривающим просвет. Выпот в брюшной полости гнойный со зловонным запахом. Изменения в отростке четко локализованы, при этом может развиться частичная или полная кишечная непроходимость.

Абсцедирующий аппендицит

Часть отростка может некротизироваться и отделиться (самоампутироваться). Вокруг измененного отростка формируется абсцесс, который обычно локализуется в правой подвздошной ямке латеральнее слепой кишки, ретроцекально, под слепой кишкой или в малом тазу, но иногда может распространяться и в сторону свободной брюшной полости. Абсцесс, содержащий густой, очень зловонный гной, нередко «подходит» к брюшной стенке или наоборот спускается к прямой кишке.

Бактериология

Бактериальная флора при аппендиците соответствует той, что в норме имеется в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе этого заболевания принадлежит Вас-teroides fragilis — грамотрицательным облигатным анаэробам. На втором месте стоит Escherichia coli — грамотрицательный факультативный анаэроб. Встречаются и другие аэробные и анаэробные организмы, такие как Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium.

Из брюшной полости при простом аппендиците высева обычно нет. В гнойной стадии заболевания высеваются аэробные патогенные микроорганизмы, прежде всего Е. coli и Streptococcus, в то время как Bacteroides (злостные анаэробы) обнаруживаются нечасто. При отсутствии же Bacteroides инфекционные осложнения развиваются редко.

Гангренозная стадия аппендицита характеризуется драматическим развитием, как в бактериологическом, так и в клиническом плане. В стенке гангренозно измененного отростка еще до перфорации возникает множество микроперфораций, что способствует проникновению в свободную брюшную полость большого (летального) числа аэробных и анаэробных патогенных микроорганизмов. В результате гангренозно измененный отросток «ведет себя» с бактериологической и с клинической точки зрения как перфоративный. Анаэробы, «возглавляемые» Bacteroides, объединяются с аэробами и прежде всего с Е. coli, образуя высоко вирулентную полимикробную флору, способную генерализовать очень тяжелое инфекционное поражение.

Флора может меняться после аппендэктомии и в результате антибиотикотерапии, поэтому бактериологическое исследование (при наличии дренажа в брюшной полости) следует периодически повторять. Для выявления анаэробных патогенных микроорганизмов применяются специальные методы бактериологического исследования.

Диагностика

Самое важное в лечении аппендицита — ранняя диагностика, а значит, и своевременное оперативное вмешательство. В большинстве случаев диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра живота. Лучевые методы диагностики редко бывают показаны. Правильный диагноз, подтверждаемый при хирургическом вмешательстве, должен ставиться по меньшей мере в 90% случаев.


Симптомы

Ведущим симптомом аппендицита является боль в животе. У каждого ребенка с болями в животе и отсутствием в анамнезе аппендэктомии следует подозревать аппендицит. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боли вначале возникают вокруг пупка. Это может быть связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Боль из растянутой стенки отростка передается по висцеральным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являющуюся зоной 10-го дерматома.

Боли начинаются постепенно и держатся упорно, перемещаясь затем в правый нижний квадрант живота. Перемещение боли — важный диагностический признак, который можно объяснить образованием раздражающего брюшину экссудата вокруг воспаленного отростка. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются, становясь порой чрезвычайно сильными и пульсирующими.

Важное и частое сочетание симптомов при аппендиците — отказ от еды (анорексия), тошнота и рвота. Один или более из этих симптомов появляются вскоре после начала болей в животе. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит. Диарея — довольно частый симптом аппендицита, причем характер диареи такой же, как при гастроэнтерите, что может служить причиной диагностических ошибок.

Дети при аппендиците отказываются от еды. Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безусловный признак аппендицита.

Разные варианты и отклонения в клинической картине аппендицита могут быть вызваны сочетанием его с другими заболеваниями, а также атипичной локализацией отростка. При ретроцекальном расположении боли отмечаются в боку или спине. Если же воспаленный отросток прилежит к мочеточнику, то боль может передаваться в паховую область или в яичко, при этом иногда появляется симптоматика со стороны мочевой системы. Тазовая локализация отростка, когда его верхушка прилежит к мочевому пузырю, вызывает учащенное мочеиспускание или дизурические расстройства. При развитии тазового абсцесса симптоматика со стороны мочевых путей бывает выраженной и иногда сопровождается диареей.

Приблизительно две трети отростков расположены позади слепой или толстой кишки и одна треть — над тазовой брюшиной. В некоторых случаях отросток локализуется ниже слепой кишки, перед подвздошной кишкой или позади нее и даже может быть эктопированным, например в грыжевой мешок. Иногда верхушка его направлена в свободную брюшную полость, и известны случаи, когда она достигала противоположного квадранта живота. При наличии незавершенной ротации кишечника отросток может быть обнаружен в правом верхнем квадранте живота или, менее часто — в левой половине.

Безотносительно к локализации отростка боль при аппендиците возникает в области пупка, а затем перемещается туда, где располагается отросток. Эта последовательность перемещения болей, возникающих изначально в околопупочной области — ключевой момент в диагностике аппендицита.

Физикальное обследование

Ребенок с острым аппендицитом выглядит, несомненно, больным, ходит медленно, сутулится и горбится, наклоняясь вперед и защищая правую половину живота, и очень осторожно забирается на кушетку или стол, на котором его собирается осматривать врач. Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. Правое бедро нередко слегка согнуто. В первые 12—24 часа заболевания температура, тахикардия и признаки дегидратации выражены минимально, но затем быстро нарастают.

Перед осмотром необходимо уложить ребенка как можно удобнее, руки его должны быть сложены на груди, а под колени желательно подложить подушку или полотенце, чтобы ноги были согнуты. Если ребенка попросить одним пальцем показать, где болит, он, как правило, безошибочно показывает место наибольшей болезненности, однако пальпацию следует начинать с других отделов живота. Важно, чтобы руки врача были теплыми и мягкими.

Вздутие живота отмечается редко, если, конечно, не произошла перфорация отростка. При формировании большого абсцесса может отмечаться выбухание правого нижнего квадранта живота. Перистальтика кишечника при аускультации обычно ослаблена. Иногда, при наличии уже развившейся воспалительной обструкции подвздошной кишки, определяется перистальтический шум плеска. При генерализованном перитоните перистальтика не выслушивается.

Кардинальный симптом аппендицита — локальная болезненность при пальпации, соответствующая локализации верхушки отростка. При наличии этого симптома диагноз аппендицита становится практически несомненным, независимо от других данных осмотра и обследования. При отсутствии локальной болезненности диагноз аппендицита сомнителен. Болезненность определяется в хорошо известной точке Мак-Бернея, расположенной примерно посередине линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Однако при атипичном положении червеобразного отростка локализация болезненности может быть и несколько иной. Локальная болезненность, независимо от того, где она определяется — в точке Мак-Бернея или в другом месте, говорит об аппендиците. Генерализованная болезненность свидетельствует о разлитом перитоните.

В зоне болезненности обычно определяется и защитный мышечный спазм, а также кожная гиперестезия. Резкое усиление боли при внезапном быстром «отрыве» рук от живота свидетельствует о воспалении брюшины и обычно сопровождается другими признаками воспаления. Однако этот прием, когда врач интенсивно нажимает на живот, а затем резко «отрывает» руки, причиняет ребенку очень сильную боль, поэтому более целесообразно производить осторожную перкуссию, что диагностически не менее эффективно, но для ребенка не так болезненно. Ригидность m. iliopsoas свидетельствует о воспалении брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и обычно появляется при ретроцекальном расположении отростка или формировании абсцесса. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. Ребенок ходит наклонившись вперед или поддерживая бедро в согнутом положении.

Дети всегда негативно относятся к ректальному исследованию, а потому проводить его следует в последнюю очередь, очень деликатно и осторожно. При этом может быть определена локальная болезненность или абсцесс в виде опухолевидного образования. Ректальное исследование позволяет также выявить кисту яичника.

О гангренозном или перфоративном аппендиците можно думать при: (1) длительности заболевания с прогрессированием симптомов, превышающей 36 часов, (2) высокой температуре, (3) лейкоцитозе, (4) диарее, (5) дегидратации и ацидозе, (6) вздутии живота, (7) отсутствии или ослаблении перистальтических шумов, (8) генерализованной болезненности живота при пальпации, (9) локальной болезненности и усилении ее при резком «отрыве» рук от живота, (10) боли в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область (симптом Ровсинга). Частота перфорации отростка у пациентов в возрасте до 6 лет превышает 50%, что, возможно, связано с относительно небольшой толщиной стенки отростка у маленьких детей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия