Аппендицит у детей. Обследование

20 Сентября в 22:19 1229 0


Лабораторное обследование

При лабораторном обследовании обычно выявляется умеренное повышение числа лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево. Однако при нормальных показателях числа лейкоцитов не следует снимать диагноз аппендицита, ибо в начальных стадиях заболевания порой отмечается даже легкая лейкопения.

Важно сделать анализ мочи. Пиурия говорит об инфекции мочевых путей, которая может симулировать картину аппендицита. Однако изменения в анализах мочи иногда отмечаются и при расположении воспаленного отростка в тесной близости к мочевому пузырю или мочеточнику. У мальчиков диагностическое значение имеет обнаружение 10—15 лейкоцитов в поле зрения, у девочек — 20—30.

При этом важно помнить, что если у девочек моча для анализа берется обычным путем во время мочеиспускания, то должна быть взята средняя порция струи, либо можно осуществить забор мочи катетером, чтобы исключить вагинальное ее загрязнение. При наличии пиурии делают посев мочи и, если аппендицит исключают, проводят урологическое обследование для выяснения причины пиурии.

Лучевые методы обследования

Рентгенография брюшной полости может оказать определенную помощь в диагностике аппендицита, особенно у маленьких и грудных детей. Наиболее важный рентгенологический симптом — необычное расположение газа в кишечнике в правом нижнем квадранте живота, свидетельствующее о кишечной обструкции или генерализованном илеусе. Кальцифицированные фекалиты (каловые конкременты) являются достаточно достоверным признаком аппендицита, но они обнаруживаются лишь в 20% случаев.

Рентгенограмма живота у 7-летнего ребенка с острым гнойным аппендицитом. В червеобразном отростке виден фекалит (конкремент)
Рентгенограмма живота у 7-летнего ребенка с острым гнойным аппендицитом. В червеобразном отростке виден фекалит (конкремент)

Из других рентгенологических симптомов следует назвать сколиоз с изгибом позвоночника вправо, признаки свободной жидкости в брюшной полости, мягкотканного образования, отека брюшной стенки, свободный газ в брюшной полости и «обрыв» толстой кишки в области печеночного изгиба. В случаях подозрения на пневмонию показана рентгенография грудной клетки.

Ирригография

Об аппендиците по рентгенологическим данным можно говорить в том случае, когда отросток не заполняется барием либо барий в слепой кишке распределяется неравномерно, что свидетельствует о перицекальном воспалении. Однако отсутствие этих признаков отнюдь не означает, что аппендицита у ребенка нет.

Ультразвуковое обследование

При ультразвуковом обследовании можно выявить патологически измененный отросток при разной его локализации, включая ретроцекальное расположение. Особенно важную роль играет УЗИ в диагностике послеоперационных абсцессов.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) наибольшее значение имеет в диагностике осложненного аппендицита и послеоперационных абсцессов. Недостатком этого метода является облучение ребенка, которое может быть довольно значительным, если требуется неоднократное повторное исследование.

Дифференциальная диагностика

Преходящая обструкция червеобразного отростка иногда вызывает легкие боли в животе, что порой заставляет подозревать аппендицит. Если диагноз вызывает сомнения и показаний к экстренному оперативному вмешательству нет, ребенка необходимо осматривать неоднократно в динамике, при этом очень важно, чтобы осмотр проводил один и тот же врач.

Гастроэнтерит часто приходится дифференцировать с аппендицитом. Наиболее важной отличительной особенностью гастроэнтерита является то, что рвота при этом заболевании предшествует болям в животе или появляется одновременно с ними. При аппендиците рвота возникает после начала болей в животе, причем иногда через довольно значительный промежуток времени. Гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной диареей и усиленной перистальтикой кишечника.

Запоры, часто отмечающиеся у детей старшего возраста, могут вызывать боли, повышение температуры, рвоту и лейкоцитоз. Обычно довольно трудно при запорах четко выяснить анамнез, однако при этом, как правило, отсутствует перемещение в правый нижний квадрант живота болей, которые изначально локализуются в области пупка. Кроме того, при запорах нет признаков раздражения брюшины или они минимальны. Каловые массы порой скапливаются в таком большом количестве, что определяются при пальпации и отчетливо видны в просвете кишечника на рентгенограмме брюшной полости.

Инфекция мочеполовой системы

Учащенное мочеиспускание с дизурическими расстройствами и пиурией говорит об инфекции мочеполовой системы, однако может отмечаться и при аппендиците. При почечной патологии боли локализуются в боку, а температура и лейкоцитоз часто выражены значительно, но при минимальных симптомах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия.

Мезаденит обычно возникает в связи с респираторной инфекцией и проявляется относительно легкой симптоматикой со стороны живота, но его очень трудно отдифференцировать от аппендицита.

Дивертикулит без кровотечения проявляется так же, как и аппендицит. Дивертикул Меккеля обычно локализуется на протяжении терминальных 60 см подвздошной кишки, но иногда располагается и выше.

Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста могут вызвать значительные диагностические трудности. Боли при этом начинаются в нижних боковых отделах живота с одной или с обеих сторон. При ректальном исследовании выявляется болезненность шейки матки или придатков. Обычно отмечаются выделения из влагалища и при исследовании мазков может быть выявлен гонококк.

Пневмония с поражением нижней доли правого легкого может индуцировать передаточные абдоминальные боли и генерализованный мышечный спазм брюшной стенки, однако при этом локальная болезненность при пальпации отсутствует. Рентгенография грудной клетки позволяет установить правильный диагноз. Не следует забывать о том, что у ребенка с пневмонией может развиться аппендицит. С другой стороны, при воспалении ретроцекально расположенного отростка с формированием абсцесса в процесс может быть вовлечено поддиафрагмальное пространство, и в результате симпатовегетативных рефлексов иногда возникает плевральный выпот с рентгенологическими проявлениями, аналогичными тем, что бывают при пневмонии.



Первичный перитонит относится к редким заболеваниям. Воспаление брюшины при этом носит более распространенный характер, чем при аппендиците, однако дифференцировать эти два заболевания до операции практически невозможно.

Инвагинация — одна из наиболее частых причин болей в животе у детей первых двух лет жизни. Типичные и довольно сильные приступообразные боли в сочетании с определяемым в животе опухолевидным образованием, кровью в стуле и выявлением крови при ректальном исследовании, а также данные рентгенологического исследования позволяют поставить диагноз инвагинации.

Корь

Аппендикулярные симптомы давно были известны как неотъемлемый компонент клинических проявлений кори. Очень большая осторожность и внимательное обследование необходимы для того, чтобы избежать ненужной операции у ребенка с болями в животе, находящегося в продромальном периоде кори. Однако при наличии в подобных случаях убедительных данных за аппендицит показана операция.

Другие заболевания

Симулировать картину аппендицита в детском возрасте могут различные другие, кроме перечисленных выше, заболевания и состояния, например обострение серповидно-клеточной анемии, холецистит, инфаркт сальника, перекрученная киста яичника, менструальные боли, инородные тела, укусы насекомых, язва 12-перстной кишки.

Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на локальную болезненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.

Примерно в 10% случаев во время операций, предпринятых по поводу предполагавшегося аппендицита, отросток оказывается неизмененным. В таких ситуациях необходима ревизия брюшной полости, ибо порой причиной имевшейся симптоматики может быть дивертикул Меккеля или киста яичника.

Лечение

К настоящему времени большинство хирургов пришло к согласию относительно того, что лечение аппендицита должно проводиться комплексно, включая в себя следующие основные и наиболее важные компоненты, применяющиеся в различных вариантах и сочетаниях: аппендэктомия, антибиотикотерапия, перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости и методы хирургического закрытия раны после аппендэктомии.

Аппендэктомия

Главным в лечении аппендицита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Показано оперативное вмешательство и при наличии сомнений в диагнозе, что позволяет избежать гангрены и перфорации отростка, которые могут наступить при слишком длительном наблюдении в сомнительных случаях. Разумеется, это не означает, что нужно оперировать каждого ребенка с болями в животе. Но позднее оперативное вмешательство при аппендиците связано со значительно более высоким риском, чем удаление неизмененного отростка при ранней операции.

При ранней диагностике аппендицита предоперационная подготовка должна быть минимальной. При клинических данных за гангрену и перфорацию отростка ребенок требует интенсивной терапии до операции. Безотлагательно начинают внутривенное введение антибиотиков, инфузионную терапию, коррекцию водных и электролитных расстройств. При наличии высокой температуры вводят ректально антипиретики, применяют прохладное обтирание и укрывают ребенка прохладным бельем. Иногда требуется постановка мочевого катетера и назогастрального зонда. При наличии достаточно интенсивного лечения больной обычно может быть подготовлен к операции за 6 часов.

В редких случаях дети с аппендицитом поступают в состоянии септического шока, обусловленного вазомоторным коллапсом в результате бактериемии (грамотрицательными микроорганизмами) при наличии аппендикулярного перитонита. Существует мнение о необходимости применения в такой ситуации высоких доз глюкокортикоидов, однако целесообразность их введения вызывает очень большие сомнения и вряд ли глюкокортикоидная терапия показана в подобных случаях. У таких больных может быть эффективным плазмаферез.

Идеальный доступ при аппендиците у детей — разрез в правом нижнем квадранте живота с разведением мышц. При этом минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки и очень редко возникает расхождение раны или послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости разрез может быть продлен.

Если отросток нормально расположен, хирург начинает манипуляции непосредственно в зоне илеоцекального угла. Установить расположение отростка до операции помогает пальпация живота на операционном столе, когда ребенок уже в наркозе. При этом можно пальпаторно выявить образование в брюшной полости (воспаленный инфильтрированный отросток), которое ранее не определялось.

Отросток должен быть удален практически всегда — даже в том случае, когда имеется абсцесс или тяжелое воспаление, вызывающее значительные трудности при выделении отростка. Все манипуляции необходимо проводить очень тщательно и осторожно. В редких случаях операция ограничивается просто дренированием, а отросток убирают в последующем, когда позволит состояние ребенка.

Метод обработки культи отростка практически не имеет значения, если оперирует опытный хирург. Некоторые погружают культю, однако вполне эффективным бывает и простое наложение лигатуры с обработкой культи фенолом (карболовая кислота) или электрокаутером.

При тяжелом воспалении в редких случаях может потребоваться резекция части слепой кишки с ушиванием ее двухрядным швом. При этом необходимо наложить простую трубчатую цекостому с удалением трубки через несколько дней. Образовавшийся свищ слепой кишки обычно закрывается самостоятельно.

Если приспоступлении ребенка в правом нижнем квадранте живота уже определяется инфильтрат и при этом симптомы перитонита и интоксикации минимальны, можно прибегнуть к консервативному лечению в надежде на отграничение процесса. В подобных случаях длительность заболевания к моменту поступления обычно составляет примерно 5 дней или более. Целесообразно в данной ситуации проведение компьютерной томографии.

Консервативное лечение состоит из антибиотикотерапии и тщательного наблюдения с особым вниманием к признакам перитонита. Аппендэктомию можно произвести через 4—6 недель. Данное отступление от принципа ранней аппендэктомии оправдано лишь в том случае, когда, во-первых, есть возможность очень тщательно наблюдать больного и, во-вторых, состояние его в динамике улучшается.

Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена у детей в любой стадии аппендицита. Этот метод обладает несомненными преимуществами перед традиционным способом оперативного вмешательства.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия