Аппендицит у детей. Антибиотикотерапия

20 Сентября в 22:21 1171 0


Антибиотикотерапию необходимо начинать сразу, как только установлен диагноз аппендицита, независимо от его стадии. Естественно, применение антибиотиков более эффективно в том случае, когда терапевтический уровень их в организме достигнут до инокуляции в ткани патогенных микроорганизмов. Клинический опыт, несомненно, свидетельствует о том, что введение антибиотиков значительно снижает частоту инфекционных осложнений аппендицита, особенно при гангрене и перфорации отростка.

У детей, оперируемых на ранних стадиях аппендицита и при минимальных проявлениях перитонита, редко развиваются инфекционные осложнения. И можно согласиться с тем, что такие пациенты не особенно нуждаются в антибиотиках. Однако в очень большом проценте случаев у детей, особенно дошкольного возраста, уже до операции имеется перфорация отростка. Аппендицит — очень коварное заболевание. И довольно трудно бывает, даже для опытного клинициста, установить — есть в каждом данном конкретном случае потенциальные возможности для развития инфекции или нет. Поэтому введение антибиотиков, несомненно, показано у всех детей с аппендицитом.

Доказано, что наиболее эффективно использование при аппендиците комбинации трех антибиотиков, каждый из которых имеет свой определенный спектр воздействия — ампициллина, гентамицина и клиндамицина.

Ампициллин (Omnipen, Polycillin, Principen) — бактериальный препарат, воздействующий на грамположительные аэробные кокки, включая кишечные стрептококки, и некоторые грамотрицательные аэробные микроорганизмы, в том числе Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 200 до 400 мг/кг/сут внутривенно (вн/в) через каждые 6 часов.

Гентамицин (Garamycin) —бактерицидный аминогликозид, эффективный против грамотрицательных аэробных микробов, особенно Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 6 до 7,5 мг/кг/сут, вн/в, каждые 8 часов.

Клиндамицин (Cleocin) — бактериостатический агент,  высоко эффективный против анаэробных бактерий, особенно Bacteroides fragilis. Вводимый внутривенно, клиндамицин быстро проникает через стенку червеобразного отростка, при этом также быстро достигается его терапевтический уровень. Рекомендуемые дозы — 40 мг/кг/сут, вн/в, через каждые 6 часов.

Введение антибиотиков можно прекратить через 24 часа, если аппендицит неосложненный. При гангренозном или перфоративном аппендиците антибиотики продолжают вводить после операции в течение 3—5 дней или больше, ориентируясь на клинические проявления. Кроме того, может быть произведена смена антибиотиков в зависимости от результатов посевов и клинических данных. Местное применение антибиотиков не дает никакого эффекта. Не следует забывать о возможной у некоторых детей индивидуальной реакции на те или иные антибиотики.

Перитонеальный лаваж

При перфоративном аппендиците необходимо во время операции осуществить перитонеальный лаваж большим количеством физиологического раствора, по возможности максимально удаляя все патологическое содержимое, включая обнаруживаемые в некоторых случаях в брюшной полости один или несколько фекалитов (конкременты).

Лаваж снижает плотность бактериальной контаминации брюшной полости и увеличивает эффективность воздействия парентерально вводимых антибиотиков. Лаваж антибиотиками не имеет никаких преимуществ перед этой процедурой с применением просто физиологического раствора. Количество физиологического раствора (от 3 литров и более) определяется в зависимости от возраста (размеров) ребенка и выраженности процесса.

Дренирование брюшной полости

Постановка дренажа в брюшную полость не рекомендуется за исключением тех случаев, когда имеется четко отграниченная полость (полости) абсцесса. Целесообразно использовать сигарный дренаж, выводя его наружу через отдельный небольшой разрез (прокол).

Закрытие раны брюшной стенки

Операционную рану следует ушивать первично. Местное применение антибиотиков при этом не имеет особого смысла. Однако целесообразно тщательное орошение раны физиологическим раствором перед ее ушиванием. Подкожный шов рассасывающимся материалом 4-0 или 5-0 создает аккуратный, практически незаметный рубчик и исключает необходимость снятия швов. Некоторые хирурги при перфоративном аппендиците и выраженной контаминации раны применяют отсроченное ее ушивание. Однако более простой метод в подобной ситуации — не ушивать (оставить открытой) только кожу с подкожной клетчаткой, разумеется, закрыв повязкой рану и предоставляя ей таким образом возможность заживать самостоятельно вторичным натяжением. При подобной тактике косметические результаты более приемлемы.

Послеоперационное лечение

Ребенок с неосложненным аппендицитом требует минимального послеоперационного лечения и обычно выписывается домой через 48 часов после операции. В случае необходимости с целью обезболивания может быть использован Meperidine hydrochloride (Demerol) 1-1,5 мг/кг вн/м или уменьшенная доза вн/в. Введение антибиотиков прекращают через 24— 48 часов. Состояние ребенка очень быстро становится нормальным.

Пациенты с осложненными формами заболевания (гангрена, перфорация отростка, перитонит, абсцесс) требуют интенсивной терапии. Ребенку придают возвышенное положение поднятием головного конца кровати на 20—30°, что способствует «опусканию» воспалительного инфильтрата, абсцесса, выпота в малый таз, а не в свободную брюшную полость. Если в брюшной полости оставлен дренаж, то необходимо периодически брать из него посевы с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Следует внимательно осматривать рану, контролируя ее состояние. При наличии данных за возможное формирование тазового абсцесса показано пальцевое ректальное исследование. При подозрении на кишечную непроходимость, пневмонию или поддиафрагмальный абсцесс проводят рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.

Аппендэктомия при операциях по поводу других заболеваний. Во время любых вмешательств на органах брюшной полости, предпринимаемых не по поводу аппендицита, а в связи с другими заболеваниями, червеобразный отросток всегда следует удалять, если только это не представляет сложности.

Осложнения

Гнойные осложнения. Наиболее серьезным осложнением аппендицита является инфицирование, которое в прежние годы развивалось в послеоперационном периоде у 20—40% пациентов, однако введение в практику применения трех антибиотиков резко сократило частоту этого осложнения. Гнойные осложнения возникают в основном в тех случаях, когда ко времени операции уже имеется гангрена или перфорация отростка.

Послеоперационное инфицирование обычно развивается в течение 4 дней после вмешательства. Наиболее частая локализация осложнений — послеоперационная рана. Признаками воспаления раны являются локальная боль, болезненность при пальпации, припухлость, покраснение, отделяемое из раны, высокие подъемы температуры и лейкоцитоз.



Инфицирование брюшной полости следует подозревать в тех случаях, когда после операции состояние больного не улучшается, отмечаются боли в животе, признаки кишечной непроходимости, подъемы температуры и лейкоцитоз. Наиболее часто гнойные осложнения локализуются в области малого таза. При ректальном исследовании можно определить локальную болезненность и инфильтрат. В брюшной полости и в поддиафрагмальном пространстве абсцессы редко формируются, особенно если больной находится в возвышенном положении.

Любой абсцесс, возникший в послеоперационном периоде, должен быть дренирован. Очень важно определить ту стадию, когда инфильтрат уже содержит гной и, соответственно, «готов» для вскрытия. Ультразвуковое исследование помогает локализовать воспалительный инфильтрат и определить, в какой стадии развития он находится. Для этих целей можно использовать и КТ.

Ультразвуковое исследование (поперечный срез) 4-летнего ребенка через 10 дней после аппендэктомии
Ультразвуковое исследование (поперечный срез) 4-летнего ребенка через 10 дней после аппендэктомии. Виден большой абсцесс в брюшной полости:
TRANSVERSE SECTION - поперечный срез; ABSCESS - абсцесс; SPINE — позвоночник; R — правая; L — левая

Воспалительные осложнения иногда развиваются и через несколько дней или даже недель после вмешательства на фоне относительно благополучного течения ближайшего послеоперационного периода.

Паралитический илеус

Выраженность послеоперационного пареза кишечника зависит от тяжести перитонита и характера реакции (ответа) больного на антибиотикотерапию. После операции по поводу перфорации отростка требуется активное опорожнение желудка через назогастральный зонд, что позволяет, как правило, предотвратить развитие этого осложнения. Сохраняющийся, несмотря на лечение, илеус может свидетельствовать о формировании абсцесса. Медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника противопоказана.

Кишечная непроходимость

Причиной обструкции кишечника обычно бывает абсцесс, интраперитонеальная флегмона или спайки. Назогастральное дренирование и антибиотикотерапия достаточно эффективны в подобных случаях, если у ребенка нет абсцесса. Поздняя кишечная непроходимость связана чаще всего с заворотом петли кишки вокруг спайки и требует хирургического вмешательства.

Несостоятельность аппендикулярной культи — редкое осложнение аппендэктомии. В отличие от относительно медленного развития абсцесса брюшной полости несостоятельность культи проявляется довольно острым ухудшением состояния больного. При развитии данного осложнения показано вмешательство с простым дренированием либо с наложением трубчатой цекостомы через культю отростка.

Бесплодие

У девочек, перенесших аппендицит с воспалительными осложнениями в области малого таза, может развиться рубцовый процесс, который иногда приводит к обструкции фаллопиевых труб. Родители должны знать о возможности бесплодия, обусловленного этим осложнением.

Аппендицит у грудных и новорожденных детей

Менее 2% аппендицитов у детей возникает в грудном возрасте и еще более редко данное заболевание встречается у новорожденных. Есть ряд особенностей и факторов, которые объясняют и обусловливают позднюю, к сожалению, диагностику аппендицита у маленьких пациентов и, соответственно, высокую частоту перфорации отростка. К этим факторам относятся: трудности осмотра маленьких детей, сниженный иммунитет, малые размеры сальника, что не дает воспалительному процессу локализоваться в брюшной полости. Если же все-таки отграничение произошло, то формируется воспалительный инфильтрат.

Наиболее частыми симптомами аппендицита у маленьких детей является рвота и беспокойство. Боли, постоянные или приступообразные, заставляют ребенка подтягивать ножки. Нередко отмечаются отказ от еды, вялость, диарея. Иногда можно заметить и ограничение движений правого бедра.

Маленький ребенок обычно фебрильно лихорадит при аппендиците. Осторожная пальпация живота может выявить локальную болезненность в правом нижнем квадранте, усиливающуюся при быстром «отрыве» руки от живота. Примерно в половине всех случаев аппендицита у маленьких детей в животе пальпируется инфильтрат. Иногда отмечается вздутие живота.

Данные аускультации живота бывают разнообразны — кишечные шумы могут быть нормальной интенсивности, а иногда ослаблены или даже отсутствуют. Ректальное исследование позволяет в некоторых случаях выявить локальную болезненность и инфильтрат. У маленьких детей при подозрении на аппендицит необходимо делать рентгенограмму брюшной полости. Характерным симптомом аппендицита является наличие в червеобразном отростке кальцифицированных фекалитов.

Перфорация отростка у новорожденных может возникнуть при некротическом энтероколите. При этом иногда отмечаются и другие признаки некротического энтероколита, в частности пневматоз кишечной стенки. При болезни Гиршпрунга и синдроме мекониевой пробки также может произойти перфорация отростка, связанная скорее всего с обструкцией дистальных отделов толстой кишки.

Мнения по поводу тактики при наличии у грудных детей аппендикулярного инфильтрата расходятся. Отграничение процесса возникает примерно у половины маленьких пациентов с аппендицитом. Если инфильтрат определяется очень четко, целесообразно консервативное лечение с отсроченной аппендэктомией.

Результаты лечения

Дети с неосложненным аппендицитом находятся в стационаре после аппендэктомии 2—3 дня. При перфоративном аппендиците длительность госпитализации увеличивается по меньшей мере до 6—8 дней. При использовании в лечении аппендицита комбинации из трех антибиотиков частота послеоперационных осложнений составляет примерно 5%, причем эти осложнения почти равномерно распределяются между малыми осложнениями и большими.

Летальность при аппендиците у детей в возрасте старше двух лет составляет менее 0,1 %, у грудных пациентов — 10%, а у новорожденных достигает, по данным некоторых авторов, 80%.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия